医疗损害赔偿疑难问题研究

论文提要：
随着我国社会主义市场经济的充分发展及人民群众物质生活水平的大幅度提高，医疗机构的部分医疗职能也向市场化经济转变，医疗费用也由过去公费医疗及国家对药品价格的统一调控转变为当前状况下的自费医疗占大比重及药品价格市场的适当放开情形，而人民群众在经济条件具备的情况下，也有了一定自主选择医疗机构进行救治的空间。在这种情况下，也直接产生了医疗机构的治疗过程是否妥当与人民群众的直接切身利益及经济利益有了更严密的联系。从而也使医疗损害赔偿纠纷案件大幅度上升。而对于人民法院审理医疗纠纷案件所依照的法律问题，一直是近年来社会各界所关注的焦点。2002年9月1日国务院公布了《医疗事故处理条例》，规定了对医疗事故纠纷如何处理的内容。最高人民法院又于2003年1月6日公布了关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知。但二者之间的法律阶位及如何适用在审判活动中一直有着很多的分歧。本文拟就各类医疗纠纷案件在审理时所依据的法律适用及法理冲突进行一下评析，抛砖引玉，以期得到相关法律界人士的共鸣及制法机关能够及时出台更加准确和更加清晰化的相关法律规定。

一、医疗纠纷案件的概念及分类

医疗纠纷案件，实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权待业引发的民事赔偿纠纷。目前，根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分为两类， 一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但是发生的原因不同，前者致害的原因以构成医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成事故的其他医疗过失行为。

二、关于医患纠纷案件的构成要件

《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”从这里，我们不难看出，医疗事故的构成要件包括以下五个方面的内容：（一）主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。医疗事故是指发生的场所和活动范围必须是依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。（二）造成患者人身损害的事实。如果说，医院在诊疗过程中，即使有差错，但未造成患者人身损害，则也不构成医疗事故。（三）行为的违法性。这里所指的是导致医疗事故发生的直接原因是因为医疗机构和医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其行为违法。（四）医院的过失行为与患者人身损害存在因果关系。这是判断是否构成医疗事故的一个重要方面，即患者的人身损害必须是因医疗机构及其医务人员的过失行为所造成的。若是因其他原因造成的，就不能构成医疗事故。（五）主观上存在过失。医疗机构及其医务人员在对患者治疗过程中，主观上要存在过失行为，而非故意。这里所说的过失主要是指医务人员在诊疗过程中，按其医疗水平及能力应当能够预见和预防医疗事故的发生，由于其主观上存在过失，没有预见或是没有采取相应的预防措施，从而导致医疗事故的发生。

三、目前就医疗纠纷案件在审理时所适用的相关法律规定

医疗赔偿纠纷应当区别情形分别适用《中华人民共和国民法通则》和《医疗事故处理条例》处理。在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷，原则上应当适用《中华人民共和国民法通则》处理。为了妥善处理医疗事故纠纷，国务院于2002年4月4日公布了《医疗事故处理条例》。《医疗事故处理条例》属于行政法规，其法律位阶低于《中华人民共和国民法通则》；但由于《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷应当以《医疗事故处理条例》为依据。但是，对不构成医疗事故的其他侵权纠纷应当按照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条和一百一十九条规定处理。

四、关于法律适用上的不同意见和理由

按照我国法律适用的原则，应当是“特别法优于普通法，上位法优于下位法”原则，在医疗纠纷案件的审理过程中，《中华人民共和国民法通则》属于普通法，属于部门法阶位，而《医疗事故处理条例》则属于行政法规，二者相比，《民法通则》属于上位法，《医疗事故处理条例》则属于下位法。最高人民法院于2003年1月6日公布了关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，按《通知》规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。此一规定在法理上来说有欠妥当。首先，《医疗事故处理条例》规定在因医疗事故引起医疗赔偿纠纷时所确定的赔偿原则与《民法通则》的相关规定有许多的抵触，在二者相冲突时，应当是下位法服从上位法，也即是应当按照《民法通则》的相关规定进行处理。而如果依照《医疗事故处理条例》进行审理，则有背于“下位法服从上位法”的规定原则。其次，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款明确规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。此一规定，明确的排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任。而最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知又规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。因为医疗纠纷案件的特点就是一方当事人（就医患或其近亲属）在就医进行治疗过程中，对是否因医疗机构的医疗过失而侵害了其合法权利进行的诉讼。涉及到医疗机构进行赔偿的原因首先就是医疗机构在治疗过程中存在医疗过失行为。只不过在程度上有所区别，达到一定程度的，构成医疗事故，未达到一定程度的，虽不构成医疗事故，但医疗机构仍存在一定的医疗过失行为。按照《医疗事故处理条例》规定则不需予以赔偿。而《通知》规定此类纠纷适用民法通则的规定进行处理。也就是说如果能够查明医疗机构确实存在过失行为，给患者造成了一定程度的损害，则仍应当进行赔偿。二者之间的规定在法理上讲也不是很严密的。再者，《医疗事故处理条例》对医疗事故如何进行鉴定作出了详细的规定，但对不构成医疗事故的医疗过失行为在医治过程中存在多大的过失，程度如何未予明确规定，在无法进行医疗事故鉴定的情形下，因医疗过程是专业知识相对要求比较高的领域，其在为患者进行医疗救治过程中在不构成医疗事故条件下存在多大程度的过失行为法官是很难予以判定的。医疗事故处理办法》规定：“医院出现医疗事故，给予患者一次性补偿”。而司法实践已突破此项规定将医疗过失纳入我国民法通则进行调整，按照过错责任原则，比照侵权行为对人身的伤害进行赔偿。

卫生部门则认为医疗事故与一般民事案件性质不尽相同。技术事故的责任主体是“救治人”，其应负责任是因为“保护失当”，应只负“保护失当所致损害”的责任。因而现行《医疗事故处理办法》规定的区别于一般民法意义上赔偿责任的“一次性经济补偿”，是合情理的。尤其作为公益性福利事业定性的医院如若发生技术性过失，此规定有其存在意义。医疗作为人命关天的高风险行业，目前国内尚无医疗风险收费、医疗风险保险、医疗赔偿基金等配套保障体系，许多医疗服务项目实际只是按成本收费，医院补偿机制不健全。就此特点，现行《医疗事故处理办法》规定追究责任人行政责任，承担行政补偿，符合民法公平的原则，是合理的。

有学者认为，《医疗事故处理办法》中第十八条“一次性补偿”的规定与《民法通则》关于民事损害赔偿的规定是相抵触的。面对现有的法律冲突，要作出公正、妥当的判决，切实保护受害者合法权利，因此法院裁判医疗损害赔偿案件，可以适用《民法通则》的规定。

最高人民法院（１９９２年３月２４日复函天津市高院）司法解释认为：《医疗事故处理办法》和天津市《医疗事故处理办法》实施细则“与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的”。法院审理医疗损害赔偿案件应适用二者的规定。解释文件将二者并列，并非必须“同时适用”二者的规定，而是可以适用《民法通则》。李国光副院长在全国民事审判工作会议上委婉指出：《医疗事故处理办法》“一次性补偿”的规定属于行政处理和民事赔偿相结合的办法，更多的是将损害赔偿纳入行政处理程序中。这种处理办法，已经与社会主义市场经济条件下对民事权利的保护要求不相适应。从而法院裁判医疗损害赔偿案件，可以适用《民法通则》的规定。

五、关于赔偿数额上的不一致之处及漏落之处

2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定了人身损害赔偿案件的各项赔偿标准，而《医疗事故处理条例》所规定的赔偿标准与《解释》的规定有很多不同之处。其中较为明显的有：一、《条例》规定了残疾生活补助费，而此一项相关赔偿在《解释》当中称为“残疾赔偿金”。二者所指的赔偿内容是一致的，但赔偿标准则有明显的不同。残疾生活补助费是按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。而残疾赔偿金则是按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。从所周知的“年平均生活费”与“年人均可支配收入、年人均纯收入”的数额的差别是相当大的。而民事纠纷案件重要一条法律原则就是“诉讼当事人的法律地位平等”。而条例的此项规定则是将医疗机构的诉讼地位独立于其他侵权案件的侵权人之外，采取了明显低于其他侵权案件赔偿标准的数额计算，这是与民事诉讼法律原则下抵触的；二、关于死亡赔偿金的规定。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定了受害人死亡的，赔偿义务人除应当赔偿其他相关赔偿项目外，还应当赔偿死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。而《医疗事故处理条例》确对此没有明确的规定。国家卫生部于2002年9月1日公布的《医疗事故标准》（试行），其中规定医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。而对造成患者死亡的（一级甲等），如何进行赔偿却没有作出明确规定。仅只规定了丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金等费用。而对其中最主要一项“死亡赔偿金”没有明确说法，而如果对构成医疗事故的医疗损害赔偿案件。如参照《医疗事故处理条例》进行审理。结果自然会产生致人死亡（一级甲等医疗事故）的赔偿数额大大低于致人伤残（一级乙等至三级戊等）的赔偿数额的裁判结果。如此判决就会在社会上产生不良的社会效果。

六、对策和建议

首先，通过行政法规的修改程序删去《条例》第五章。一方面，其内容有悖宪法和民法的基本原则。从《条例》第五章“医疗事故的赔偿”规定的内容看，其规定的赔偿原则、赔偿项目与标准与《民法通则》的原则与精神相差甚远，违反了民法全面赔偿的原则与公平原则。特别是第49条第2款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，更为突出地显露出上述问题。因此，应当删去。另一方面，其与《条例》的整体内容不协调。通观《条例》全文的七章（总则、医疗事故的预防与处置、医疗事故的技术鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿、罚则、附则）内容可以看出，《条例》是一部专门性的行政法规，重点在医疗事故的预防、行政处理与行政责任上，旨在提高医院的管理水平和医务人员的职业道德、业务技能上，它适用的对象是卫生行政部门，是医疗卫生行政部门处理医疗事故的依据，主要调整的法律关系并非平等主体之间的法律关系。而第五章“医疗事故的赔偿”调整的是平等主体之间的法律关系，与其他内容具有明显差异。从立法方法和技巧上考虑，也应当删去。

其次，通过立法程序制定新的人身损害赔偿法律规范。应由国家立法机关根据宪法和《民法通则》的原则与精神，在集中《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律文件的有效规范和总结多年司法实践、学术研究成果的基础上，制定包括医疗事故侵权人身损害赔偿在内的人身损害赔偿法，规定各类侵权人身损害赔偿案件的赔偿原则、赔偿项目与标准。或者将上述内容纳入侵权法的范围，作为独立的篇章。

七、关于医学会的鉴定问题

《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定：“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”根据该规定，我们可以理解为一旦发生医患纠纷后，双方当事人必须选择到医学会进行医学鉴定，只有在纠纷被定性为医疗事故后，医疗机构才承担其相应的责任。否则，医疗机构是不承担赔偿责任的。因为，涉及到较强的专业性，作为判案的法官很难来准确认定医疗机构及其医务人员的诊疗结果是否构成医疗事故。显然，这与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定是有冲突的。因为，最高法院并非根据医疗事故来确定医疗机构是否承担赔偿责任，而是通过分配医院方和患者方的举证责任来确定医院是否承担赔偿责任。显然，最高法院的该项规定强调的是医院方的举证责任，侧重保护患者的利益。而《医疗事故处理条例》强调的是查清医患纠纷发生的根本原因，并维护双方当事人的利益。尽管上述规定有一定的冲突，然而，在审判实践中，笔者认为，法官仍应当强调当事人的举证责任，尽可能启动医疗事故鉴定程序，查明案件事实，依法作出处理。根据《医疗事故处理条例》第二十八条、第三十条第二款的规定，医院方和患者方也要尽到自己配合鉴定的责任，否则，不予配合鉴定一方也仍然会承担对自己不利的后果。

然而，在审判实践中，还出现过这样的情形，或者双方当事人都不申请作医疗事故鉴定，或者医学会根据现有的相关材料无法作出是否构成医疗事故的结论，这当如何处理。笔者认为，在这种情况下，法院应当根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，重点审查患者的损害结果与医院方的医疗行为是否存在因果关系，以及医院方在为患者诊疗过程中是否存在医疗过错的问题，而不必再来审查案件是否构成医疗事故。当然，这两方面的证据还是需要医疗机构来提供，由法官通过内心确信来认定这方面的证据。而并非只要是医患纠纷，就只有依靠医学会的鉴定来查证案件中的因果关系和医疗机构及其医护人员的主观是否存在过错，否则就认为医疗机构举证不能。
 
注释

[1]《中华人民共和国民法通则》。

[2]最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干总是的解释》。

[3]中华人民共和国卫生部《医疗事故处理条例》。

[4]中华人民共和国卫生部《医疗事故分级标准》。

 黑龙江省伊春市带岭区人民法院  李小满