实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》相关政策问答

今年5月1日，《上海市基本医疗保险监督管理办法》（下称《医保监管办法》）即将正式实施。《医保监管办法》的制定实施是本市加强医保基金监管，强化医疗服务行为规范的重要举措。近日，市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）负责人就《医保监管办法》相关政策规定接受了记者采访。     1、问：首先请您介绍一下《医保监管办法》的立法背景。
    答：经过十多年的改革和发展，本市基本医疗保险制度建设发展很快，同时也面临医保基金监管难度增加等问题。为了保障参保人员的合法权益，规范和加强医保监督管理，亟需制定一部比较系统的医保监管方面的政府规章，以指导我们的医保监管工作。具体来讲，制定《医保监管办法》有以下目的和作用。
    一是促进医保制度可持续发展，保障参保人员合法权益。本市医保已基本实现制度“全覆盖”，参保人群已达到1650万，参保人员可以在全市1400多家定点医药机构享受到基本医疗服务。医疗保障待遇的提高，医保管理对象范围的扩大，需要加强对医保基金使用过程的监管，以保障广大参保人员的合法权益。
    二是打击医保违法违规行为，维护医保基金合理使用。近年来，我们在监管过程中发现，部分定点医药机构没有真正落实医保管理的有关要求，一些医生滥用药、滥检查的现象时有发生，甚至与不法分子串通骗取医保基金。也有一小部分参保人员贪图小利，出借、冒用医保卡，为不法分子非法侵占医保基金、从事违法活动创造了条件。这些都需要我们出台相应的政策，规范医疗服务行为，加强医保服务监管，对违规行为进行严厉打击。
    三是总结医保监管实践经验，进一步提高医保监管水平。多年来，医保管理部门在实践中积累了一些比较有效的管理经验和方法，比如对医保结算费用进行实时监测，将违规责任由对定点医院和定点药店延伸到医院科室和执业医师等。同时，在监督执法过程中，还需要对一些违规行为明确界定，对行政处罚加以规范。通过制定《医保监管办法》，可以将有关内容加以明确，有利于促进医保监管工作不断加强和完善。
    2、问：《医保监管办法》主要包括哪些内容？
    答：《医保监管办法》主要规定了以下内容：一是明确规定了办法的适用范围，包括各级定点医院、定点药店和各类参保人员以及其他与基本医疗保险管理有关的个人；二是明确了市、区（县）人力资源社会保障局、市医保监督检查所和相关政府职能部门在医保监管工作中的职责，并规定了医保监督执法的程序要求；三是对定点医院的医疗服务、定点药店的配售药服务以及参保人员的就医行为提出了基本要求；四是规定了定点医院、定点药店、个人以及管理检查人员违反医保规定的法律责任，对做出行政处罚的罚款金额做了具体细化的规定。
    3、问：《医保监管办法》对医保监督检查执法程序有哪些规定？
    答：为了保证依法行政，保障医保监管对象的合法权益，《医保监管办法》对医保监督检查程序作了明确规定。比如医保监督检查部门应加强对定点医院和定点药店的监督管理，对医保费用异常的定点医院应及时进行监督检查；再比如，对参保人员月门急诊就医次数及发生的医保费用进行实时监测，超出规定范围的，可对其采取临时改变门急诊医保费用结算方式的措施，即由记账结算改为现金结算；对经审核未发现有违反医保规定行为的，应于审核完毕的当日恢复其医保费用记账结算等等。
    4、问：《医保监管办法》对定点医院和定点药店的医疗服务行为作了哪些规定和要求？
    答：《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。
    5、问：参保人员在就医过程中应当遵守哪些规定？
    答：《医保监管办法》特别对参保人员的医保凭证的管理作了具体规定。参保人员在定点医院挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用时，或是在定点药店配药时，必须主动出示医保卡、就医记录册等医保凭证，不得将医保卡、就医记录册等医保凭证出借给他人使用。
    6、问：《医保监管办法》对定点医院、定点药店的违规行为是如何界定的？
    答：《医保监管办法》将定点医院和定点药店的违规行为按照一般违规行为和严重违规行为分别进行了列举。一般违规行为主要包括：一是未按规定核验医保凭证，为违规使用医保凭证的个人提供医保费用结算；二是重复挂号、重复检查、无指征化验检查、治疗、分解住院；三是将医保支付范围外的医疗费用进行医保结算的；四是超量用药、重复用药、超限制用药，或分解、更改处方；五是重复收费、分解收费、超标准收费或自定标准收费；六是未按医保规定支付比例进行医保结算；七是机构合并或机构性质、执业地址、核定床位、经营范围等发生变更，未经审批擅自实施医保联网结算。
    定点医院和定点药店的严重违规行为包括:一是擅自与非定点的医院或药店实施联网结算；二是以伪造或变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等进行医保结算；三是将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医保药品进行医保结算；四是采取其他损害医保基金的方式进行医保结算。
    7、问：《医保监管办法》对个人违反医保规定的行为是如何界定的？
    答：个人违反医保规定的行为包括：一是将本人的医保凭证出借给他人使用，或者有偿转让诊疗凭证、结算单据；二是冒用他人医保凭证或者伪造、变造医保凭证，进行就医并结算费用；三是通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行医保结算；四是变卖由医保费用购买的药品；五是采取其他损害医保基金的方式，进行医保费用结算的。
    8、问：《医保监管办法》对违规的定点医院、定点药店以及个人的法律责任是如何规定的？
    答：定点医院、定点药店发生医保违规行为的，市人力资源社会保障局将责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3000元以上10万元以下罚款（其中对发生严重违规行为的，可处以3万元以上10万元以下罚款）;情节严重的，还可中止1至6个月医保结算关系或取消医保定点资格。
    需要强调的是，在对定点医药机构进行处理的同时，对定点医院、定点药店相关科室或工作人员严重违反医保规定的，将暂停其医保费用的结算支付。
    对个人违反医保规定的，市人力资源社会保障局将责令其退回违规费用，并可处以警告或100元以上2000元以下罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下罚款，并可将其医保费用记账结算改为现金结算1至6个月。对出借冒用、伪造变造医保凭证等诈骗医保基金行为并构成犯罪的，将依法追究刑事责任。
    9、问：随着《医保监管办法》的正式实施，医保监管部门将采取哪些措施加强监管？
    答：《医保监管办法》的颁布实施，既为本市的医保监管工作提供了有力支持，也对我们的工作提出了更高的要求。今年7月1日，《社会保险法》也将实施。我们将以此为契机，进一步加强医保监管工作，切实维护医保基金合理支出，保障参保人员基本医疗权利，确保基本医疗保险制度的可持续发展。近期，我们将会同相关部门开展以下几方面工作：
    一是会同卫生部门开展联合执法。我们将会同卫生部门加强对定点医院的监督检查，将执业医师的违规行为记入个人不良执业行为记录，并采取暂停其执业活动，吊销其执业资格等措施。
    二是开展联合打击“地下药品市场”整治行动。“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”已列入今年本市平安建设实事项目之一。我们将联合相关部门，对设摊收药或收医保卡、骗取医保药品贩药等违法分子实施严厉打击，依法追究法律责任。
    三是完善门诊就医管理。我们将进一步完善门诊就医管理和门诊委托代配药管理制度，要求定点医院加强内部管理。定点医院将在门诊挂号、收费等窗口配备摄像探头，防范各类医保违规行为。
    四是加大社会宣传。我们将通过社区、医院、新闻媒体等各种渠道，向广大市民、参保人员、定点医药机构工作人员广泛宣传医保政策规定，倡导形成规范有序的就医秩序，让全社会共同参与医保基金的维护。