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意外伤害的认定

发布日期:2011-08-01    作者:李同建律师
意外伤害的认定
案情200742日,王某向建行闵行支行贷款40万元用于购房。当年45日,王某向某保险公司投保“上海个人抵押住房综合保险”(由还贷保证保险和财产损失保险两部分组成),被保险人为王某,保险期限自200746日至202745日,保额为20万元。同年8月,王某去湖南出差期间,在所住宾馆内打电话时突然倒地,经抢救无效死亡。经调查,公安机关排除了他杀嫌疑,但公安机关和当地医院均未对王某的死因作出认定,其遗体未经尸检即在当地火化。随后,王某的妻子严某要求保险公司承担王某尚余的银行贷款本金约18万元,但遭保险公司拒赔。
在这一案件中,被保险人王某的死亡是否属于还贷保证保险责任范围,颇有争议。严某认为,既然王某投保了还贷保证保险,目的就是为防范意外,现王某意外死亡,保险公司应该理赔。保险公司则认为,公司承担责任的前提是被保险人因意外伤害事故致死或致残,而王某不是由于意外伤害事故导致死亡,所以不属于承保范围。即使涉案事故属于承保范围,因王某系猝死,属于免责情形。审理本案后,闵行区法院驳回了严某的诉讼请求。
解读根据保险合同约定,保险条款对“意外伤害”进行了定义,其中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外伤害。本案中,王某之死是突发的、非本意的可以认定,但因王某是在打电话时突然倒地不治,当地医院出具的诊断证明中,仅对王某死亡的即时状态进行了描述,未对死因作出判断。公安机关进行侦查后,仅排除他杀可能,亦未对其死因作出认定。王某家属在其死亡后,未要求有关部门对尸体进行解剖便将遗体火化,所以王某的确切死因已无法查明,不能认定符合“外来的、非疾病的”这两个要素。根据“谁主张、谁举证”原则,严某无证据可证明王某之死符合涉案保险条款规定的意外伤害所致,因此无权要求被告承担保险责任。至于保险公司认为王某系猝死,属免责情形,因无证据加以佐证,法院亦不予采信。
律师点评:
该案判决结果值得商榷,对本案事实双方没有争议,争议的关键就是王某的死因,还有保险公司对意外伤害的解释是不是意外伤害的唯一解释。中国保监会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知第24条规定:保险公司对意外的解释没有将“非病理性猝死包括在意外以内,根据此规定看,保监会认为“非病理性猝死属于意外。本案中没有确定王某死亡原因,但是不排除“非病理性猝死的可能。再有,王某已经死亡、火化,家属已经不能再举证证明王某死亡原因。这就涉及谁来承担举证责任,假如保险公司承担举证责任,同样也不能证明王某死亡属于免责条款。谁来承担举证责任成了案件胜负的关键,本案中王某家属已经举证证明王某死亡,就要有保险公司承担不属于意外的举证责任。举证不能就承担赔偿责任。还有就是保险公司关于意外的解释有没有明确告知投保人,法院没有查清,如果没有明确告知,该条款根本不发生法律效力,法院据此判决就没有依据。
 
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