意外伤害的认定

发布日期：2011-08-01 作者：110网律师

意外伤害的认定
案情2007年4月2日，王某向建行闵行支行贷款40万元用于购房。当年4月5日，王某向某保险公司投保“上海个人抵押住房综合保险”（由还贷保证保险和财产损失保险两部分组成），被保险人为王某，保险期限自2007年4月6日至2027年4月5日，保额为20万元。同年8月，王某去湖南出差期间，在所住宾馆内打电话时突然倒地，经抢救无效死亡。经调查，公安机关排除了他杀嫌疑，但公安机关和当地医院均未对王某的死因作出认定，其遗体未经尸检即在当地火化。随后，王某的妻子严某要求保险公司承担王某尚余的银行贷款本金约18万元，但遭保险公司拒赔。
在这一案件中，被保险人王某的死亡是否属于还贷保证保险责任范围，颇有争议。严某认为，既然王某投保了还贷保证保险，目的就是为防范意外，现王某意外死亡，保险公司应该理赔。保险公司则认为，公司承担责任的前提是被保险人因意外伤害事故致死或致残，而王某不是由于意外伤害事故导致死亡，所以不属于承保范围。即使涉案事故属于承保范围，因王某系猝死，属于免责情形。审理本案后，闵行区法院驳回了严某的诉讼请求。
解读根据保险合同约定，保险条款对“意外伤害”进行了定义，其中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外伤害。本案中，王某之死是突发的、非本意的可以认定，但因王某是在打电话时突然倒地不治，当地医院出具的诊断证明中，仅对王某死亡的即时状态进行了描述，未对死因作出判断。公安机关进行侦查后，仅排除他杀可能，亦未对其死因作出认定。王某家属在其死亡后，未要求有关部门对尸体进行解剖便将遗体火化，所以王某的确切死因已无法查明，不能认定符合“外来的、非疾病的”这两个要素。根据“谁主张、谁举证”原则，严某无证据可证明王某之死符合涉案保险条款规定的意外伤害所致，因此无权要求被告承担保险责任。至于保险公司认为王某系猝死，属免责情形，因无证据加以佐证，法院亦不予采信。
律师点评：
该案判决结果值得商榷，对本案事实双方没有争议，争议的关键就是王某的死因，还有保险公司对意外伤害的解释是不是意外伤害的唯一解释。中国保监会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知第24条规定：保险公司对意外的解释没有将“非病理性猝死’包括在意外以内，根据此规定看，保监会认为“非病理性猝死’属于意外。本案中没有确定王某死亡原因，但是不排除“非病理性猝死’的可能。再有，王某已经死亡、火化，家属已经不能再举证证明王某死亡原因。这就涉及谁来承担举证责任，假如保险公司承担举证责任，同样也不能证明王某死亡属于免责条款。谁来承担举证责任成了案件胜负的关键，本案中王某家属已经举证证明王某死亡，就要有保险公司承担不属于意外的举证责任。举证不能就承担赔偿责任。还有就是保险公司关于意外的解释有没有明确告知投保人，法院没有查清，如果没有明确告知，该条款根本不发生法律效力，法院据此判决就没有依据。

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