工伤死亡赔偿协议书

发布日期：2013-05-02 作者：蒋艳超律师

工伤死亡赔偿协议书
甲方：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：      ，系受害人     之      (写明与受害人的关系)。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理      死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工      ，因工作原因于    年   月    日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

　　父亲：姓名　   　年龄　　出生日期　　    职业　     家庭住址

　　母亲：姓名　   　年龄　　出生日期　　    职业　     家庭住址

　　妻子：姓名　　   年龄　　出生日期　　    职业　     家庭住址

　　子女：姓名　　   年龄　　出生日期　　    职业　     家庭住址

　　子女：姓名　   　年龄　　出生日期　　    职业　     家庭住址

　　为妥善处理     死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：    元;

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金    元;

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金     元;

　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方    元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币元     元。

四、付款方式和付款时间;

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：(盖印)                        　乙方：

    委托代理人：                         电话：

电话：
              　年   月   日                  年   月   日

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