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机动车交通事故快速处理协议书

发布日期：2013-09-14 作者：任文娟律师

机动车交通事故快速处理协议书

事故时间

年月日时分

事故地点

代码

姓名

驾驶证号或身份证号

车辆牌号

保险公司

电话

保险公司报案号

A

B

C

事故
情形

1、追尾的 □

2、逆行的 □

3、倒车的 □

4、溜车的 □

5、开关车门的 □

6、违反交通信号的 □

7、未按规定让行的 □

8、依法应负全部责任的其他情形 □

情形描述：

9、双方应负同等责任的 □

情形描述：

伤情及物损
情况

当事人责任

A方负本起事故

B方负本起事故

C方负本起事故

1、全部责任     □
2、同等责任     □
3、无责任       □

1、全部责任     □
2、同等责任     □
3、无责任       □

1、全部责任     □
2、同等责任     □
3、无责任       □

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
A签名： B签名： C签名：

赔偿
情况

自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

A签名： B签名： C签名：

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