费用型医疗险理赔注意

发布日期：2014-09-26 作者：超级账号5律师

  费用型医疗险理赔注意

    保额≠理赔金额

    王先生在去年购买了某人寿保险公司的保险，但是在理赔的时候却出现了问题，明明花费了5320元，却只赔付3200元。究竟是保险公司没有按照理赔约定条款进行理赔，还是投保人错误地理解了保险合同？

    花费5320元只赔3200元

    王先生今年47岁，爱人因身体原因一直在家休息，孩子还在远方的一所高校读书，家庭经济的重担都压在自己身上。为了避免一些不必要的意外和疾病增加家庭的经济负担，王先生在去年通过单位朋友的介绍认识了某寿险公司的保险代理人杭先生。

    基于王先生的状况，代理人杭先生给其做了比较全面的保险规划。主险购买了一份健康险，保险费用为每年1168元，保额为2万元；附加险购买了意外伤害和意外医疗，意外伤害年交保费23元，保额为1万元；意外医疗年交保费78元，保额为1万元。为了避免非意外的疾病，代理人此外又给王先生设计了一款住院医疗保险，也就是说只要被保险人住院，就可以得到相关的理赔，年交保费576元。

    当王先生询问保险条款下的分类是否会对理赔有影响时，得到的是该业务员的肯定答复，没有多少影响。并着重强调保险金额为各个分类款项的总和，每次累计赔付最高可达2万多。

    在去年的12月份，王先生由于急性肺炎住院治疗。办理完住院手续后的第二天，就通过客户服务热线向保险公司报案，同时通知了保险代理人，详细说明了相关病情。

    王先生出院后带上相关资料到保险公司办理理赔，从门诊到住院费用共花费了5320元，远远没有超过自己的保险金额，谁知道最后保险公司给出的理赔金额只有3200元。即使按照条款中约定的赔付80%，也应该有4000多元啊。王先生对此表示不理解，实实在在地用去了5000多元，为什么赔付只有3000多元。

    无独有偶，上周本报热线电话接到了杨女士的反映：杨女士同样是购买了住院医疗保险，在医院共计花费了4380元，结果保险公司也仅仅赔付了2000多元。

    条款操作，并无不妥

    对此次理赔不满的王先生通过该保险公司的客户服务热线对此问题进行了投诉，得到的答复是保险公司严格按照条款约定的来理赔，并没有什么不当之处。笔者通过网络查看了王先生所描述的该保险条款，的确在条款的下方有相关的规定，每项费用的理赔每次限额多少。

    但是王先生本人对此次理赔中保险公司的解释并不认同，他告诉笔者，当初在购买保险的时候，业务员并没有给其详细地解释这个条款，而自己本身对保险知识并不是很了解，当时只认为理赔是各个款项加起来的总和，没有想到是以每个小项作为一个限制。

    一方面，自己如实告知了保险公司自己的身体情况，按照保险公司投保规则要求顺利投保；另一方面，保险公司应该有义务告诉被保险人理赔的相关注意事项。也就是说，作为被保险人既然履行了义务，而保险公司并没有相应的如实告知。这对于消费者来说是不公平的。若是早知道这样，当初就不会购买了。

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