明明白白医疗险理赔

    案情：刘女士持家有方，见丈夫洪先生人到中年，从家庭财务稳定考虑，于2004年9月到保险公司为洪先生投保了终身重大疾病保险、住院医疗险、住院医疗补贴、人身意外伤害保险和人身意外伤害附加医疗保险。投保半年后的一天，洪先生骑自行车外出路上为躲避高速行驶的大货车，连人带车摔倒在路边不能动弹。经好心的路人将其送进附近的医院，诊断为“右髂骨骨折，左膝前皮挫伤”。洪先生住院治疗十天后出院，随即向承保的保险公司提出索赔申请，要求保险公司按照人身意外伤害附加医疗保险和住院医疗补贴的条款赔付。

　　保险公司：立案后，理赔人员对被保险人洪先生的出险情况进行了调查核实确认，被保险人洪先生所遭遇的这次事故确系意外伤害所致，其住院治疗确系必要，且收治的医院符合保险条款所规定的医疗等级，属于保险公司的保险责任。

　　紧接着，理赔人员对被保险人洪先生提交的12张医疗费收据进行了审核，发现医疗费用中大部分属于保险公司保险责任，明细如下：

　　医药费1810．80元　治疗费302．20元　检查费708．02元　床位费1200．00元　合计4021.02元

　　另有一部分属于保险公司保险责任之外的金额，明细如下：

　　其他费34．00元　取暖费100．00元　陪住费50．00元　生活类费用122．60元；合计306.60元

　　按照上述审核结果，保险公司决定在扣除保险责任之外的金额306.60元后，向被保险人洪先生给付保险金4021.02元,另住院补贴700元,合计4721.02元。

　　疑惑：投保人刘女士和被保险人洪先生得知这一结果后，十分疑惑：都是医院的收费，为何306.60不能赔付？

　　保险专家点评：保险合同规定有“责任免除”条款。被保险人因遭受意外伤害而发生的下列医疗费用，本公司不付给付保险金责任。这些医疗费用包括：挂号费、陪住费、伙食费、误工费、病历费等；也包括社会基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的不予支付费用的诊疗项目。

　　如挂号费、点名手术附加费、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等项目。洪先生不能赔付部分,均在责任免除条款之列。

 

（佚名）