右肾切除但未移植就不属于重大疾病？

法院认定保险公司对保险合同的解释违法应当理赔


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本报讯 保险公司以被保险人未做肾脏移植，不属于重大疾病范畴为由拒绝赔付保险金。近日，河南省沁阳市人民法院审结该案，认定右肾切除属于双方合同约定的重大疾病范围，判决该保险公司应当在判决生效后十日内赔付被保险人保险金3万元。

现年35岁的赵利是沁阳市山王庄镇农民。2012年2月20日，赵利向新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司投保吉祥至尊两全保险（分红型）附加定期重大疾病保险，主险和附加险的保险金额均为3万元。2015年，赵利因病右肾被切除后向该保险公司申请重大疾病保险金，该保险公司以赵利未做肾脏移植，不属于重大疾病范畴为由拒绝赔付保险金。多次交涉无果，赵利遂将保险公司告上法庭。

被告保险公司认为，其与原告签订的附加定期重大疾病保险合同条款规定，“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。据此，被告认为右肾切除不属于保险合同约定的重大疾病范围，必须实施了肾脏的异体移植手术才能理赔。

法院审理后认为，赵利在保险期限内患病，并实施了右肾切除术，该手术已经对赵利的健康及工作生活造成较为严重的影响。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被告制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解。医院根据原告的病情需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准。同时，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素，比如是否有肾脏移植的必要、有无合适的肾源以及病人的经济状况等等。综上，法院认定赵利所患疾病属于双方合同约定的重大疾病范围，遂依法判决新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司赔付赵利保险金3万元。

（张建忠）

■连线法官■

保险条款限制合理治疗权利不合法

该案承办法官陈娇娇指出，《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”商业医疗保险包括重大疾病保险，重大疾病险的保险合同条款应当符合上述办法的规定。

本案中，医院根据病人的病情行右肾切除术，并没有要求必须进行肾脏移植。被告保险公司在保险条款中直接规定，肾脏、肝脏、心脏或肺脏功能衰竭的，必须实施异体移植手术才符合重大疾病保险的理赔范围，该条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。因为保险条款本身不符合相关法律的规定，所以新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司依据此类保险条款拒绝理赔，理由不能成立。