为什么神经血管介入治疗颅内动脉瘤栓塞术容易发生医疗纠纷

发布日期：2017-05-21 作者：马家强律师

为什么神经血管介入治疗颅内动脉瘤栓塞术容易发生医疗纠纷
泰安医疗纠纷马律师认为，神经血管介入治疗对医院级别和医生资质都有严格的要求，卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》规定，“神经血管介入诊疗至少由2名本院神经血管介入师决定，术者由本院神经血管介入师担任”以及“诊疗病例原则上不少于100例”，可见对该技术要求较高；另外，医院在告知患者风险时往往强调开展手术的必要性，淡化了替代治疗方案的选择；还有手术的高成本、高收益，也让某些医生倾向于该手术的开展。
北京法源司法科学证据鉴定中心分析认为：1、依据患者病程经过，其符合颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，行颅内动脉瘤栓塞术后脑梗塞（初期以左侧额叶为主，后逐渐发展至左侧顶枕叶）的病情演变特点。2、被鉴定人颅内动脉瘤特点及术后脑梗塞原因：患者右侧大脑前动脉存在血管发育性缺陷，易导致动脉瘤的发生，且动脉瘤位置较特殊，提示手术难度大，对该处动脉瘤的处理技术性要求高，且并发症发生率高。根据患者术中DSA及术后影像学特点，其栓塞术后左侧大脑前动脉瘤的原因不符合因局部血管痉挛所致梗塞特点，影像所示患者动脉瘤由较多微弹簧圈栓塞，局部栓塞致密，与左侧大脑前动脉A2段、前交通动脉位置关系密切，考虑系栓塞物占位效应及栓塞引起的局部血栓形成所致患者左大脑前动脉A2段梗塞。3、患者颅内动脉瘤破裂，无严重中枢神经系统功能障碍的病情具有急诊行动脉瘤手术治疗的适应症。临床目前动脉瘤的手术方法主要为动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤包裹加固术及血管内栓塞术。本案患者动脉瘤特点具有行动脉瘤颈夹闭术或血管内栓塞治疗的适应症，对于治疗方式的选择及不同治疗方案的优点及风险，按照《侵权责任法》的规定，医院应向患方充分告知，尊重患者的治疗选择权，审查现有病历，未见相应告知，医院在替代方案的告知方面存在不足。现有病历未见手术知情同意书，无法认定被告医院与患者方在术前签订了手术协议，无法体现医院对患者充分告知了手术风险，在手术告知方面存在不足。患者前交通动脉瘤最大径约1cm左右，不属于大型动脉瘤，被告医院在手术中使用了较多微弹簧圈，动脉瘤栓塞致密，栓塞后影像学表现提示左侧大脑前动脉A2段闭塞，考虑与较多微弹簧圈致密栓塞后对邻近的正常血管占位效应所致，存在手术操作性缺陷。患者术后即出现右侧肢体瘫痪表现，医院考虑系造影剂毒性反应，该临床考虑不符合临床一般诊疗思维，同时也导致医院对患者进行溶栓治疗具有一定的延误。但根据患者栓塞术后脑梗的原因分析，常规溶栓治疗难以对患者脑梗塞病情起到有效的治疗效果，其因栓塞内植微弹簧圈所致的局部脑梗塞从临床处理具有相当的难度。综上，依据现有病历记载，患者颅内动脉瘤病情具有急诊手术治疗的适应症，被告医院在对患者替代治疗方案的选择、手术风险告知方面存在缺陷，侵犯了患者的治疗选择权，患者颅内动脉瘤栓塞术后出现的脑梗塞病情本次鉴定考虑与手术操作有关，被告医院的手术存在技术性缺陷。故被告医院对患者的医疗行为存在医疗过错，与患者脑梗塞及后遗症的发生存在一定因果关系。
一审法院认为，我国侵权责任法规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这是关于患者知情同意权与医疗机构告知义务的规定，这一规定，是基于患者的自由决定权产生的，是医疗机构对患者应承担的法定义务，医疗机构违反该义务造成患者损害的，即构成侵权。
本案原告患有颅内动脉瘤，临床上常用的手术方法主要是动脉瘤颈夹闭术、血管内栓塞术。动脉瘤颈夹闭术是传统治疗动脉瘤最为理想的治疗方案。血管内栓塞术具有损伤小，微侵袭的特点，但也具有术中材料脱落导致远端栓塞、血管痉挛、血栓形成、动脉瘤闭塞不全等并发症风险。在实施手术前，被告应就上述情况与原告或其家属进行充分的沟通，原告具有充分知情权和选择权。被告并未向原告及家属说明，即决定做全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，剥夺了原告的选择权。
综上，被告未尽告知义务即确定的手术方案增加了手术风险，并在手术中出现了不良后果，侵犯了原告的知情选择权，对原告已构成侵权。在医疗技术方面，通过司法鉴定认定原告在术中即出现左侧大脑前动脉A2段闭塞，与被告放入较多微弹簧圈对邻近的正常血管占位效应所致，存在手术操作性缺陷，与原告术后出现右侧肢体瘫痪表现，具有一定因果关系。通过以上分析，被告在为原告诊治过程中既存在未尽告知义务过错又存在医疗技术损害过错，与原告的损害后果之间存在因果关系。
鉴定人在接受询问时还指出，根据卫生部《神经血管介入诊疗技术管理规范》规定，“神经血管介入诊疗至少由2名本院神经血管介入师决定，术者由本院神经血管介入师担任”以及“诊疗病例原则上不少于100例”。中心医院承认只做过四、五十例，医院不具备该手术资格。由外请医生担任手术违背规定。
本院认为，作为医院在行“颅内动脉瘤介入栓塞术”时，应当向患者及家属告知可能存在的风险或其他治疗方案以供患者选择，不能确认锦州市中心医院对履行了术式的选择和风险的告知义务，故其行为构成了侵权。
原标题：锦州市xx医院与李xx医疗损害责任纠纷锦州市中级人民法院二审民事判决书来源：中国裁判文书网。

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