患者死亡谁之过？——状告医院需谨慎！
发布日期：2018-04-18 作者：张勇律师
1、基本案情
患者赵某某因右侧肢体乏力1月余伴言语缓慢和反应迟钝入住XX人民医院治疗。初步诊断左额胼胝体肿瘤。入院第2天，全麻下行左额胼胝体肿瘤切除术，左额叶见6×5×5cm大小肿瘤，医方先将左前额叶连同大部肿瘤切除，保留额上回后部，右侧脑室前角置引流管一根。术中冰冻切片报告：高级别恶性神经上皮肿瘤。术后病理诊断：左额恶性神经上皮肿瘤，倾向PNET（原始神经外胚层肿瘤）（WHOIV级）。术后返ICU，予抗炎止血治疗。术后14天患者出院，出院查体：神志清楚，自动睁眼，遵嘱，右侧偏瘫，言语对答流利，呼吸平稳，饮食鼻饲，尿管留置中。出院诊断：左额胼胝体巨大肿瘤。出院第2天，患者入住XX医学院附属医院治疗，住院第6天，脑脊液涂片：查见少许红细胞、淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。住院26天后出院，出院诊断：左额恶性神经上皮肿瘤术后，倾向PNET(WHO？IV级)。患者赵某某出院2个半月后在家中死亡。
原告认为：XX人民医院在诊疗过程中存在过错，导致患者死亡，应承担全部责任。
被告认为：医院对患者的治疗符合诊疗规范，手术成功，诊疗行为不存在过错。患者术后出院到当地进行医院进行康复治疗，最终死亡是其自身疾病所致，与院方的诊疗行为没有因果关系。
2.鉴定情况
经患方申请，法院依法委托XX省XX市医学会进行医疗损害鉴定，该医学会鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组综合分析认为：1、诊断方面：患者因右侧肢体乏力1月余伴言语缓慢和反应迟钝入住医方。头颅MRI增强和MRS均提示左额叶占位、累及胼胝体。术后病理诊断：左额恶性神经上皮肿瘤，倾向PNET（原始神经外胚层肿瘤）（WHOIV级），诊断明确。2、治疗方面：左额胼胝体肿瘤巨大（6×5×5cm），占位效应明显，有手术指征。医方在术前已告知手术风险及并发症，术后予引流、换药、抗炎、脱水、抽吸皮下积液等对症支持治疗。当患者出现痰多，氧饱和度下降后，医方予以气管插管、气管切开、吸痰、呼吸机辅助通气措施。医方的医疗行为符合临床诊疗常规。原始神经外胚层肿瘤是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，侵袭性生长，沿脑脊液广泛播散，预后极差。一般采取手术治疗，术后再辅以放疗化疗等综合治疗措施，但治疗效果差，医院治疗符合常规。
3.法院判决
一审法院认为：依据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者赵某某至被告XX人民医院就诊，该院作为专业的诊疗机构，在履行诊疗义务时应当尽到注意义务。由于医疗活动具有较强的专业性，对被告医院行为是否适当的判断，需由相关专业机构作出专业鉴定。本案双方之间的医疗争议经XX省XX市医学会鉴定，结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。医学会的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，法院予以确认。原告遭受丧子之痛，令人理解和同情，但其要求被告医院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院难以支持。原告在鉴定过程及一审审理中均对被告医院的诊疗过程提出了较多的质疑，显示出医患双方在沟通上不够充分，导致本案诉讼产生，一审法院酌情确定可由双方分担本案的案件受理费和鉴定费，其他诉讼请求不予支持。
二审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。
本案中，涉案医疗争议业经XX省XX市医学会鉴定，其鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害，并且明确：1、诊断明确；2、医疗行为符合诊疗常规。从原告一、二审提出的诉称意见及举证情况来看，其未能提供证据证明本案属于人民法院可以直接推定医院医疗行为存在过错的情形，也未能提供证据证明XX省XX市医学会本次鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等导致鉴定意见不能作为证据使用的情形，故原审法院采信XX省XX市医学会出具的鉴定意见并无不当。从鉴定意见分析来看，原始神经外胚层肿瘤是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，侵袭性生长，沿脑脊液广泛播散，预后极差，一般采取手术治疗，术后再辅以放疗、化疗等综合治疗措施，但治疗效果差，因此，基于患者自身疾病的严重程度，在并无证据能够证实医院医疗行为存在过错、医疗行为与患者死亡存在因果关系的情况下，尽管本院对上诉人丧失儿子的境遇和心情予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。一审判决并无不当，本院予以维持。判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费准予其免交。
4、律师点评
医学自产生以来，一直以“救死扶伤、防病治病、延长寿命”为目的，随着现代医学的的不断发展，疾病的诊断、治疗和预防技术不断丰富，各种高、精、尖的设备应用到了医疗上来，人们的健康水平有了很大的提高，期望寿命得以明显的延长。但是人们还是不得不面临各种疾病的困扰，而且始终不能避免生命最终走向死亡的进程。往往有些时候，事实就是如此无情，当你对医学的期望越高，可能面对的失望也越大。在巨大的失望面前，容易形成不满和抱怨情绪，致使本该是站在同一战线对抗病魔的盟友，成为了缺乏信任的两个对立的群体，从而产生医患纠纷。
《侵权责任法》实施前，人民法院审理医疗损害案件适用举证责任倒置的举证规则，患者的举证责任相对来说是非常简单的，患者提起医疗损害赔偿诉讼，只需举证证明存在合法的医疗服务关系和发生损害后果，而医疗机构则需要就其没有医疗过错和医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。《侵权责任法》实施后，按照该法第54条的规定，医疗机构有过错的才承担责任，实行的是过错责任原则，也就是说医疗机构承担民事赔偿责任除该法第58条规定的情形外，需要由患者证明医务人员存在过错，因此患方的举证责任是很大的，本案就是因为原告未能举证证明医院在诊疗过程中存在过错而败诉的案例。
诉讼有风险，起诉需谨慎。笔者认为由于医疗损害案件具有较强的专业性，特别是患方对医学专业知识十分匮乏，诉前对院方诊疗行为是否存在过错、过错与患者损害后果是否存在因果关系等方面进行专业评估就显得尤为重要，这是保证诉讼顺利进行的前提。“医法汇”专业医疗案件团队正是基于医疗赔偿案件的专业特点而成立的，“医法汇”团队不仅有资深医疗专业律师为案件出谋划策，而且拥有国内各大医院的数十名医疗专家和司法鉴定人作为强大的后盾，能够根据患者的不同情况，将案件分配给最适合该病例领域的医疗专家进行专业的分析评估。2016年12月，“医法汇”团队进驻首都北京，使普通患者寻求首都北京知名医疗专家教授进行分析评估成为了现实，这不但可以最大限度的降低患者医疗损害案件的诉讼风险，而且可以引导患者理性维权，避免矛盾激化，有效的维护医患双方的合法权益。
原始神经外胚层肿瘤是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，为神经嵴衍生的较原始的肿瘤，主要由原始神经上皮产生，具有多向分化的潜能。侵袭性生长，广泛脑脊液播散，预后极差，且多见于儿童，成人非常罕见。针对这一特殊病例，一、二审法院在患方没有合法有效的反驳证据的情形下，根据《侵权责任法》第54条、第58条所规定的举证规则，直接判决患方败诉，虽然略显冰冷但也是无可厚非的。“法理和情理之间难道就真的没有结合点吗？（摘自《真水无香》中宋鱼水法官台词）”本案的判决就充分诠释了情理与法理的交融，一审法院判决“原告遭受丧子之痛，令人理解和同情，但其要求被告医院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院难以支持。原告在鉴定过程及一审审理中均对被告医院的诊疗过程提出了较多的质疑，显示出医患双方在沟通上不够充分，导致本案诉讼产生，一审法院酌情确定可由双方分担本案的案件受理费和鉴定费”，二审法院判决“尽管本院对上诉人丧失儿子的境遇和心情予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。……二审案件受理费准予其免交。”
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