68岁患者入院17天后死亡，家属拒绝尸检，起诉医院索赔124万丨医法汇

作者：医法汇
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案情简介
患者魏女士（68岁）以反复气喘半年，发热10余天伴干咳为主诉入住市医院。病历显示住院前10余天无明显诱因出现发热，最高体温37.8℃，伴咳嗽，喘息；住院前6天于附属医院急诊科就诊，行肺CT检查示：双肺间质性炎症改变，双肺胸膜下磨玻璃影，双上肺明显，炎症性改变，考虑病毒性肺炎右肺中叶不张，发育不良倾向，纵膈内增大，部分钙化。经治疗无明显好转，后到市医院就诊，门诊以“发热待查”收入院。
入院后诊断为间质性肺炎，市医院选择莫西沙星联合阿比多尔抗炎抗病毒治疗及氧疗，应用糖皮质激素。入院后完善相关辅助检查，血氧饱和度93%，血像、肝肾功能及血糖均正常。入院1周后患者复查肺CT显示：双肺间质性炎症改变，于入院时进展相比，右肺中叶发育不良等。入院第10天，患者氧合功能下降（血氧饱和度86%）并建议转入重症监护病房（ICU）治疗，患者家属拒绝。2日后医院对患者进行了气管插管术和右侧胸腔闭式引流术。后经医生建议，患者家属另外启动了DNA检测，取得XX基因DNA检测报告和XX基因RNA检测报告，检出患者肺内真菌感染，病原菌是耶氏肺孢子菌，白色念珠菌，没有病毒。
入院第17天病程记录：患者XX基因回报，痰DNA、肠球菌属（粪肠球菌、屎肠球菌）……患者重症肺炎，血氧已经难以应用呼吸机维持，目前合并存在休克，血压需要升压药维持，向患者家属反复交待患者病情危重，家属知情并商议后要求放弃心率低于60次每分后的临终抢救，当日中午患者死亡。死亡诊断：感染性休克；重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；急性肝损害，急性肾损害；急性心肌损害；急性脑功能障碍；急性凝血功能障碍；血小板减少症；右侧气胸、颈部皮下气肿；低蛋白血症；电解质紊乱，低钾、低钙血症，患者死亡后家属未同意尸检。
患者家属认为，医院存在医疗过错，导致患者最终死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计124万余元。

法院审理
鉴定意见认为，医院对患者的医疗行为存在入院后未开展痰培养、血培养检查或气管镜支气管肺泡灌洗液等检查，关于激素使用的指征、剂量和时机把握欠妥、使用盐酸莫西沙星注射液治疗欠慎重及初始治疗没有覆盖耶氏肺孢子菌等不足，原因力大小为轻微作用，医院过错参与度为15%。
一审法院认为，市医院以“发热待查”将患者收入院，入院后诊断为间质性肺炎；患者住院期间，医院持续使用激素（甲强龙）抗炎抗病毒治疗，对身患耶氏肺孢子菌的患者造成扩大真菌感染，加重病情，使患者死亡的后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微作用。结合鉴定意见、鉴定人出庭回答，确定市医院的过错比例为15%，判决市医院赔偿患方各项损失共计18万余元。
患方不服，提出上诉。患方认为市医院给患者错误用药，使患者死亡。鉴定意见中医疗过错参与度15%是错误的，要求重新鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
医疗行为是否存在过错及过错和损害之间的因果关系的存在，是认定医疗损害责任的关键。医疗机构及其医务人员是否存在过错，应就其是否已尽到客观上应当达到的注意义务为标准。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。在目前“谁主张、谁举证”的证据体系下，患方往往要通过申请医疗损害鉴定的方式来完成举证责任。
药品直接关乎人民群众的身体健康和生命安全，是老百姓最关心、最直接、最现实的民生问题，近年来，药品安全方面的事件屡有发生。国家对于药品的质量及审批手续都有严格的制度把关，并制定了多部法律法规，同时要求药品的使用说明书和标签中应当注明药品通用名称、成份、性状、适应症或者功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏等内容。
莫西沙星，属于喹诺酮类药物，为广谱抗菌药，用于治疗成人（≥18 岁）敏感细菌所引起的下列感染：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、非复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性腹腔内感染、鼠疫、不伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病等。据中国医药信息查询平台显示，喹诺酮类药物可引起心律失常：罕见但后果严重。表现为QT间期延长、室性快速性心律失常、晕厥、尖端扭转型室性心动过速、室颤和心脏骤停，以吉米沙星和莫西沙星风险最高。
本案中，医方提取患者痰样委托XX基因做DNA、RNA检测，检出患者肺内真菌感染，病原菌是耶氏肺孢子菌，白色念珠菌，没有病毒。医方给患者使用大量激素（共计2440mmg，61支*40mg)，对身患耶氏肺孢子菌的患者造成扩大真菌感染，加重病情，患者被诊断为“电解质紊乱-低钾血症”,医方违反了使用盐酸莫西沙星注射液禁忌用药的规定，根据长期医嘱，患者入院至死亡期间，总计给患者注射莫西沙星4800mg，激素使用指征、计量和时机把握欠妥，使用盐酸莫西沙星注射液治疗欠慎重，初始治疗没有覆盖耶氏肺孢子菌，注射莫西沙星是患者禁忌症用药，只有应用抗真菌药物。如：复方新诺明、卡泊芬净、米卡芬净等才是对症用药，对症治疗。故鉴定意见认定医方存在用药过错，法院依据鉴定意见判决其承担了相应的医疗损害赔偿责任。
医疗机构应严格诊疗行为的安全管理，医师在各项诊疗服务过程中，需要严格把握禁忌证和适应证，对患者的用药应当根据患者医疗的病情，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，防止发生药物使用禁忌、配伍禁忌等情况，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，以保障患者安全。
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