发布文号: 卫医发［1999］第18号
各省、自治区、直辖市卫生厅(局)，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属单位：
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下：
该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：
一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。
二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。
三、 有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。
四、 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。
此外，深圳市惠泽公司JL一强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
为保障医疗安全，防止类似事件的再次发生，各级各类医疗机构和卫生行政部门，要认真吸取深圳妇儿医院暴发医院感染事件的教训，切实加强医院感染的管理和控制工作：
一、 各省、自治区、直辖市卫生厅、局要尽快就医院感染控制工作作出部署。各级卫生行政部门和医疗机构要提高对医院感染管理重要性的认识，加大领导力度，加强医疗质量和医疗安全管理，医院感染管理要常抓不懈。
二、 各级各类医疗机构必须根据《医院感染管理规范》的要求建立健全医院感染管理组织，明确岗位职责。
三、 各级各类医疗机构必须对照《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》的规定，对医院感染管理工作进行认真核查，切实落实各项规定和措施。要特别重视医院感染管理的重点环节，如对消毒(灭菌)隔离、无菌操作等进行认真的检查。对消毒药剂的购入、配制、使用和效果监测等建立管理制度，未标明有效浓度或含量的消毒药剂不得采购和使用。各级卫生行政部门要加强对重点医疗机构、特别是近年来医院感染暴发事件多发的妇儿医院、基层门诊部(所)和医院感染管理工作比较薄弱的妇幼保健院及个体行医者的监督管理，保证《医院感染管理规范》在上述机构的贯彻实施。医疗机构要加大对医院感染的重点部门如产科、母婴同室(或婴儿室)、新生儿病房的管理力度，在普遍监控的基础上抓好重点部门的医院感染管理工作。卫生行政部门要加强对医疗单位的消毒管理工作和消毒效果的检查，发现问题，及时解决。
四、 各级医疗机构必须将医院感染管理知识培训与医务人员职业道德教育紧密结合，强化消毒灭菌与无菌技术操作观念，使广大医务人员以对病人高度负责的精神，把医院感染的预防和控制贯穿于本职工作之中。
五、 各级各类医疗机构要严格按照《医院感染管理规范》的有关规定，遇有医院感染暴发时，要及时上报卫生行政部门，采取有效措施控制传播和治疗病人。
1999年1月至1999年4月为医疗机构进行医院感染管理自查和省、区、市卫生行政部门复查阶段，尔后我部将组织有关专家进行复核性抽查，事先不予通知，检查情况将通报全国。
卫生部
一九九九年一月十三日
