发布文号: 京劳险发[1998]104号
各区(县)劳动局：
为适应社会主义市场经济体制的需要，深入实施再就业工程，妥善解决存档人员在医疗保障方面的后顾之忧，进一步深化我市医疗保险制度改革，现对在市、区(县)职业介绍服务中心个人委托存档人员参加大病医疗费用社会统筹问题通知如下：
一、实施范围及管理机构
(一)本办法适用于在北京市市、区(县)劳动行政部门开办的职业介绍服务中心(以下简称职介中心)个人委托存档并已参加了北京市养老保险、失业保险的人员(以下简称存档人员)。
(二)存档人员大病医疗保险工作实行区(县)属地管理。凡列入范围的存档人员应到本人档案所在职介中心办理参加大病医疗保险的有关手续。职介中心应到本机构所在区(县)的社会保险基金管理机构为本职介中心的存档人员办理参加大病医疗保险的有关事宜。
职介中心负责收缴存档人员缴纳的大病医疗保险费并上缴所在区(县)社会保险基金管理机构。存档人员发生的大病医疗费用，职介中心负责与所在区(县)社会保险经办机构进行结算。
(三)职介中心应建立存档人员缴费情况台帐及大病统筹基金报销台账，负责管理存档人员大病医疗过程中的身份核对、费用监控等有关问题。
二、缴费
(一)存档人员按上年度全市职工平均工资的7％按年度缴纳“大病医疗保险”费，由市、区(县)职介中心按年度统一收缴。
(二)参加大病医疗保险的存档人员，第一次应缴纳12个月的大病医疗保险费，从缴费当月起，每满12个月缴费一次。
参加大病医疗保险的存档人员应连续缴费，不得间断，逾期三个月未缴费的，视为间断。凡间断缴费后再次缴费者，按初次缴费对待。
(三)存档人员因调动，档案转往国有、集体企业或其它所有制形式的企业，职介中心应出具其在存档期间的缴费情况证明。
三、基金支付
(一)存档人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用超过2000元或者患尿毒症在门诊进行透析的(包括肾移植后服用抗排异药物)、患癌症在门诊进行放化疗的医疗费用30日内累计超过2000元的，属于大病医疗保险基金支付范围。
(二)大病医疗保险基金支付医疗费用，采取分档计算、累加支付、上限封顶的办法。
医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：
1．2000元以上5000元以下的部分支付90％；
2．5000元以上1万元以下的部分支付85％；
3．1万元以上3万元以下的部分支付80％；
4．3万元以上的部分支付85％；
前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。
(三)大病医疗费用的报销，由市、区(县)职介中心填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，报区(县)社会保险基金管理机构审核拨付。
(四)在医疗费用中，由大病医疗保险基金支付后的剩余部分(包括大病统筹2000元以下部分，不包括自费部分、个人负担部分)，由社会保险基金管理机构视存档人员缴费情况按比例支付。存档人员连续缴费每增加一年，大病医疗保险基金支付比例增加2％，最高支付比例不超过30％。
(五)大病医疗保险基金年度内最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。
(六)存档人员患病住院治疗需要预付押金时，由本人垫付。
四、医疗管理
(一)存档人员初次缴费6个月后发生的大病医疗费用，按本办法的规定享受大病医疗保险待遇。
(二)存档人员实行定点医院制度。各职介中心要为存档人员明确二所定点医院，存档人员可任选其中一所为个人就诊定点医院。存档人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。
(三)存档人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由存档人员个人承担部分费用。特种检查、特种治疗、使用贵重药品的规定及个人应承担的费用，按市劳动局制定的有关规定执行。
(四)参加大病医疗保险的存档人员执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局制定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。
五、其它事项
(一)有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗保险范围：
1．未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；
2．患职业病、因工负伤或者工伤旧伤复发的；
3．因交通事故造成伤害的；
4．因本人违法造成伤害的；
5．因责任事故引起食物中毒的；
6．因自杀导致治疗的(精神病发作除外)；
7．因医疗事故造成伤害的；
8．按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
(二)企业委托职介中心存档的，其存档人员由所在企业按《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》参加大病医疗保险。
(三)本办法由北京市劳动局负责解释。
(四)本办法自1998年7月1日起施行。
