发布文号: 榕政办[2008]130号
各县（市）区人民政府，市直各委、办、局（公司）：
市卫生局、市财政局提出的《关于完善福州市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》已经市政府常务会议研究同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
各县（市）区要结合本地实际，制定具体的、科学合理的补偿实施办法；同时，要加强新农合资金的监管，坚持合理控制风险的原则，进一步简化救诊和补偿审批程序，落实一站式服务措施，方便农民办理，切实把这一惠民政策落到实处。
二○○八年八月十四日
关于完善福州市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见
为贯彻落实省财政厅、省卫生厅《关于提高新型农村合作医疗财政补助标准的通知》（闽财社〔2008〕16号）和省卫生厅、省财政厅《关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（闽卫基妇〔2008〕44号）文件精神，做好新形势下福州市新型农村合作医疗工作，进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高参合农民保障水平，扩大受益面，巩固和完善我市新型农村合作医疗制度。现就完善新农合统筹补偿方案提出以下意见：
一、规范基金分配
我市新型农村合作医疗统筹模式，以大病统筹为原则，采取住院统筹加门诊统筹模式。
基金主要划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。筹资总额扣除风险基金后，原则上按住院统筹基金80％、门诊统筹基金20％的比例设立。风险基金累计结余达到当年筹资总额10％的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金。
风险基金应依照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（闽财社〔2005〕27号）规定，按3％的比例每年从筹集的合作医疗资金中提取；风险基金达到年筹资总额10％的规模后，不再继续提取风险基金。
二、补偿方案实行“大统一、小调整”
县（市）区在综合分析上一年度新农合运行及其基金使用情况的基础上，充分考虑统筹基金总量、农民潜在医疗需求增长和医药费用上涨等因素，按“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，通过科学测算，合理制定、调整和完善补偿方案，引导农民就近到县（市）区内定点医疗机构就诊，最大限度提高参合农民的补偿水平和受益面。统筹补偿方案的制定和调整要坚持公平、公正、公开和便民利民原则，实行“大统一、小调整”。
（一）住院补偿方案。
1．规范住院补偿起付线。住院补偿起付线原则上按乡镇级、县级、县以外医院起付线100-200元、400-600元、800-1200元为基准设立，参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，分别计算各级别医院的起付线。新型农村合作医疗参保者在县中医院住院的，统筹基金起付比同级综合性医院规定的标准低100元。
2．明确住院补偿比例。2008年住院补偿比例可按照乡镇级医院70～80%、县级医院50～60%、县以外医院30～40%范围确定。今后为方便参合农民理解和计算，同一级别（乡镇级、县级、县以外医院）定点医院住院费用实行同一补偿比例。2008年已制定并执行的住院补偿比例高于本次规定的，可调整为各级最高限度执行，低于本级最低限度的，年终住院统筹基金有节余的，可在实行二次补偿前先予统一补齐。
3．明确基金补偿范围。孕产妇计划内住院分娩费用纳入基金补偿范围，按同等的住院补偿比例予以补偿。困难家庭孕产妇计划内住院分娩的自负部分医疗费用，按《福州市农村困难家庭医疗救助试行办法》规定予以补助。
4．统一住院封顶线。封顶线是参合农民在年度内一次或多次住院累计获得的最高补偿金额，全市封顶线统一提高至4万元。从2008年1月1日起的住院农民，凡按照现有封顶线低于4万元封顶线的部分，年终住院统筹基金有节余时，在实行二次补偿前先予统一补齐。
（二）门诊补偿方案。
1．统一门诊补偿病种。“恶性肿瘤（含白血病）放化疗；重症尿毒症的透析；器官移植抗排异反应；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮；结核病辅助治疗；Ⅱ期与Ⅱ期以上高血压（含中风）；Ⅱ期与Ⅱ期以上糖尿病”十个病种的门诊治疗纳入首批门诊治疗补偿范围。门诊补偿病种参合患者须经县级或县级以上医疗机构明确诊断，经确诊后享受门诊补偿。
2．规范门诊补偿就诊。门诊补偿的病人应根据治疗需要确定日常门诊医院，在门诊医院建立门诊病历档案，同一病人门诊就诊的定点医院要相对固定。
3．门诊补偿实行全年单病种限额补偿。各县（市）区要根据当年门诊统筹基金总量和各门诊补偿病种患病率、年人均门诊费用等数据，合理确定各门诊补偿病种治疗费用全年补偿封顶线。确定各门诊补偿病种全年补偿封顶线应充分考虑治疗费用高低、疾病危重程度等因素。门诊补偿不设起付线，补偿比例可按照不高于单病种治疗费用40%的标准确定， 单病种全年门诊补偿封顶线不宜超过1万元。具体门诊补偿比例、封顶线由各县（市）区根据筹资总量、发病水平等因素确定，既要保证资金安全，又要提高受益水平。参合人员患2种以上门诊补偿疾病的，可分别按标准计算补偿。参合人员在参合年度内分别接受住院和特殊病种门诊治疗的，分别计算住院、门诊补偿费用。
4．及时公布门诊补偿病种。门诊补偿病种确定后，应及时向社会公布，鼓励参合农民及时确诊，由新农合经办机构或定点医院根据患者就诊情况和提供的就诊病历、项目清单和费用发票等凭证即时补偿。原则上自今年9月1日起启动门诊特殊病种即时补偿业务。
三、明确基金补偿范围
严格界定基金的补偿范围，基金只能用于农民的医疗费用补偿，不单独设立大病医疗救助、二次补偿、住院分娩和体检等基金；计划免疫、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务项目费用不得从新型农村合作医疗基金中开支。对于其他政策规定费用优惠、免费的医疗项目，应先执行优惠、免费政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但各类补偿总额不得超过其实际住院、门诊费用。
省卫生厅新农合基本药品目录和诊疗项目、药品自付比例未出台前，按现有规定执行。省卫生厅统一出台政策后，各县（市）区应严格执行。
四、提高基金使用率
（一）二次补偿的设立。
为保障基金运转安全，可通过二次补偿提高基金使用率。二次补偿要坚持公平、公正、公开原则，二次补偿基本原则应事前确定。启动二次补偿时，应按累计结余可供二次补偿基金数量确定二次补偿具体方案，对当年度的参合农民进行再次补偿，并主动通知农民领取二次补偿款或将补偿款直接送到农民家中。
住院统筹基金或门诊统筹基金累计结余高于当年住院统筹基金或门诊统筹基金总额15%的县（市）区当年应实施住院或门诊的二次补偿。启动二次补偿后，住院统筹基金或门诊统筹基金累计结余（不含风险基金）应控制在当年筹集住院统筹基金或门诊统筹基金总额的10%以内。
（二）二次补偿基本原则。
住院二次补偿主要通过提高住院补偿比例进行。县（市）区内定点医疗机构无法诊治的特大病种转到上级医疗机构住院的，参照县级定点医疗机构补偿比例优先给予二次补偿，具体病种由县级新农合管理委员会商本地医学专家确定。门诊二次补偿主要通过提高门诊补偿的封顶线进行。具体二次补偿办法由县级新农合管理委员会确定。
五、完善转诊和结算办法
按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不必办理转诊手续，医疗费用补偿由定点医疗机构垫支，在医院窗口直接兑现报销，方便参合农民。对到县域外就医的农民，也要简化转诊手续和补偿审批程序。今年内争取实现全市市级定点医疗机构实时补偿。
各县（市）区要加强住院和门诊医药费用控制，采取措施严格控制基本药品目录和诊疗项目范围外医药费用比例。各定点医院应根据单病种治疗平均费用、参合农民住院治疗补偿比例初步测算自付费用，降低参合农民住院治疗预缴费用。
要进一步完善新农合信息平台建设，根据补偿方案的调整及时更新调整新农合基本数据、结算方式，方便参合农民补偿，实现实时监测预警。
市级定点医疗机构由市卫生局统一审核确认并公布，各县（市）区统一执行。省级定点医疗机构在省卫生厅未开展统一定点审核前，由市卫生局统一审核确认并公布，各县（市）区应统一执行。为方便边远乡镇农民就近就诊，县（市）区可对边远乡镇的县外周边医疗机构进行认定，按县域内相应等级进行补偿。
在一些农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地与输入地的县级新农合管委会办公室应积极协商，在输入地指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，实行窗口结算，实时补偿，方便农民工就近看病就医，为外出务工的农民提供良好服务。
