一、为保障参保人员的基本医疗需求，规范费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《杭州市基本医疗保障办法》(市委〔2007〕42号)、《杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》(杭政办函〔2008〕36号)精神，结合本市实际，制定本暂行办法。

　　二、基本医疗保险费用结算坚持“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导定点医疗机构(以下简称医疗机构)及定点零售药店(以下简称药店)建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源。

　　三、本暂行办法适用于市医保经办机构与市内医疗机构及药店之间的医疗保险费用结算。包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员(以下统称参保人员)在医疗机构、药店发生的以下医疗费用：

　　(一)普通门诊医疗费用;

　　(二)规定病种门诊医疗费用;

　　(三)住院医疗费用;

　　(四)购药费用;

　　(五)其他医疗费用。

　　四、在医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用(以下简称医疗费)实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定等进行年度决算。

　　新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其它付费方法。

　　五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构意见后下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：

　　当年预算总额=一般费用预算总额+特殊费用预算总额

　　一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数

　　特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数

　　特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费;一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。

　　六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。

　　七、医疗机构每月申拨的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费方式预拨。

　　市医保经办机构采用抽样审核或全面审核方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申拨的医疗费扣除违规费用后，由　　市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。

　　抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申拨医疗费总数/抽样列支医疗费总数

　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申拨医疗费总数/列支医疗费总数

　　八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申拨的医疗费扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。

　　抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申拨医疗费总数/抽样列支医疗费总数

　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：

　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申拨医疗费总数/列支医疗费总数

　　九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构预算额度进行调整：

　　1、医疗机构发生规模扩大的;

　　2、医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

　　3、医疗机构被暂停服务协议的;

　　4、医疗机构被取消定点资格终止服务协议的;

　　5、其他需要调整预算额度的。

　　十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素;住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。

　　(一)未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算。

　　1、费用发生在决算指标80%—100%(含)之间的，差额部分按60%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

　　2、费用发生在决算指标60%—80%(含)之间的，差额部分按50%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

　　3、费用发生低于决算指标60%(含)的，差额部分不计算决算额并不予支付医疗费。

　　(二)超过决算指标的，决算指标内医疗费按照基本医疗保险基金支付规定结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：

　　1、超过决算指标的5%以下(含)的，超过部分按30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

　　2、超过决算指标的5%—10%(含)之间的，超过部分按20%的比例增加决算额，并按医疗费实际发生数中基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

　　3、超过决算指标10%以上的，超过部分按10%的比例增加决算额，并按年度基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。

　　十一、除另有规定外，特殊费用均按项目付费方式进行决算。

　　十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，应扣除因违规剔除的医疗费部分。

　　年度决算总额=一般费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)+ 特殊费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)

　　十三、定点医疗机构按《杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》(杭政办函〔2008〕36号)进行考核后不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付。连续两年考核不合格的，取消定点资格。