建设单位(盖章)

　　建设单位

　　名称填表时间年 月 日

　　建设单位

　　地址

　　填表人

　　姓名联系电话、

　　手机

　　申报项目

　　名称建设地点

　　建设类型

　　(□中画√) □临时 □搭挂线路类别

　　(□中画√)□电力 □通讯 □信息

　　线路起点

　　位置线路终点

　　位置

　　建设目的

　　路径长度

　　(米)线缆数量

　　(根)

　　线缆容量电力线缆电压数量： 通讯或信息线缆芯数、对数：

　　电杆数量

　　(棵)附属设施

　　名称及数量

　　计划开工

　　时间年 月工期(天)

　　临时架空线

　　使用天数临时架空线

　　拆除时间年 月 日

　　搭挂电杆权

　　属单位名称

　　注：申请方应仔细阅读行政许可文件的所有内容，按许可文件的要求提供申请文件，并保证所提供的全部资料的真实性。