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    │证券种类│                                                          │
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    │数    量│                                                          │
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    │指定价格│                                                          │
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    │预存金额│                                                          │
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    │现 定 期│                                                          │
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    │限    期│                                                          │
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    │备    考│                                                          │
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　　上列证券委托 贵公司买入请即依照 贵公司代买证券规则办理此致上海信托股份有限公司

　　台照
　　                                                 （签名盖章）

　　委托者：
　　信 址
　　                                                   年 月 日