(××××)×行初字第××号

　　原告……(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

　　被告……(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

　　第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。

　　(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审书样式相同。)

　　案由：……。

　　……(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

　　经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　审判长　×××

　　审判员　×××

　　审判员　×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员　×××