上诉人（原审原告）楚某，男，汉族，住（略）。
委托代理人王某，湖南某律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)中国某保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省某地。
负责人程某，总经理。
委托代理人许某某，该公司职员。
上诉人楚某因与被上诉人中国某保险股份有限公司湖南分公司(以下简称某保险公司)财产保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市X区人民法院(2010)开民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2009年12月11日，楚某在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险、商业第三者责任保险及不计免赔率等其他险种，投保车辆牌照号码湘x，保险期间自2010年1月19日至2011年1月18日止，商业第三者责任保险限额x元。2010年2月3日，楚某驾驶其牌号为湘x的汽车与受害人周某某驾驶的无牌三轮车相撞。经交警部门勘察认定，此次事故楚某与周某某负同等责任。受害人周某某以楚某、某保险公司为被告起诉至长沙市X区人民法院。2010年11月4日，长沙市X区人民法院作出（2010）雨民初字第X号民事判决书，该判决书确认受害人周某某的医疗费为x.22元、后期治疗费x元、住院伙食补助费360元、营养费450元、合计x.22元，由某保险公司在交强险医疗费赔偿限额x元直接支付周某某，之外部分为x.22元，由楚某赔偿x.11元（x.22×50%），楚某已赔偿了金额x.50元，判决楚某赔偿周某某医疗费、后期治疗费、住院伙食补助费、营养费的剩余部分8512.61元。该判决现已生效。某保险公司按湖南省医保标准核定受害人周某某的医疗费x.86元、住院伙食补助费348元、营养费450元，并按照同等责任赔偿楚某x.80元。楚某向某保险公司追索其余部分保险赔偿金未果，楚某遂诉至法院。
另查明，某保险公司向法庭提供周某某的医疗费明细、用药清单及审核计算表，某保险公司按湖南省医保标准核定周某某医疗费x.22元，符合医保标准的为x.86元。原审法院要求楚某对某保险公司的医药费核减明细进行核对，如有异议可以申请对医药费是否属于国家基本医疗保险标准进行鉴定，楚某认为其对用药不清楚，且未在该院给予的期限内申请鉴定。楚某也未在法庭给予的期限内提供其已履行（2010）雨民初字第X号民事判决书，向受害人赔偿8512.61元的证据。
原审法院认为：本案争议的焦点在于：一、某保险公司是否应依据国家基本医疗保险标准对受害人周某某的医药费进行审核；二、某保险公司能否以未提供医疗费收款凭证为由扣除x元后续治疗费；三、某保险公司是否能以尚未发生为由扣除8512.61元。该院评判如下：一、商业第三者责任保险系商业险种，当事人属于自愿投保，某保险公司与楚某签订的商业第三者责任保险合同系当事人自愿平等缔结，该保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。双方应遵守合同约定。二、根据保险条款第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。该条已约定发生保险事故后，某保险公司可以根据国家基本医疗保险标准对用药清单及医疗费进行审核。故对某保险公司要求按照国家基本医疗保险标准扣除医保范围外费用的抗辩理由予以采纳。楚某在该院释明后拒绝申请对某保险公司扣除标准是否符合国家基本医疗保险标准进行鉴定，故该院认定周某某的医疗费用符合国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准范围内为x.86元。三、关于后续治疗费x元，已由（2010）雨民初字第X号生效判决确认该金额，并已由楚某支付给受害人周某某。故某保险公司应履行保险人的合同义务，某保险公司要求扣除该金额的理由没有合同依据及法律依据，该院对某保险公司要求扣除该金额的抗辩理由不予采纳。四、（2010）雨民初字第X号判决楚某向受害人支付8512.61元。根据保险条款第十一条第三款约定：“被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”楚某在该院释明后未提供其向受害人周某某支付8512.61元的证据，故该院认定该金额应在本案保险金中予以核减，对某保险公司要求扣除该金额的抗辩理由予以采纳。待该金额实际发生后，楚某可以另案向某保险公司主张。另外，（2010）雨民初字第X号民事判决书确认受害人周某某的住院伙食补助费360元、营养费450元。故某保险公司在商业第三者责任保险范围应支付楚某保险金（x.86元+x元+360元+450元）×50%（同等责任）-8512.61元-x.80元（已支付）=x.02元。据此判决：一、某保险公司在该判决书生效之日起10日内支付给楚某保险金x.02元；二、驳回楚某的其他诉讼请求。本案受理费456元，由某保险公司承担228元，由楚某承担228元。
楚某不服，上诉称：1、保险合同中关于仅在基本医疗保险范围内赔付的约定系显失公平的格式条款；2、某保险公司在长沙市X区人民法院审理的(2010)雨民初字第X号人身损害赔偿案中未对周某某的医疗费x.22元提出异议；3、楚某已向周某某支付了最后一笔8512.61元赔偿款；故请求二审法院依法撤销原审判决，支持楚某的诉讼请求。
本院二审查明：楚某已于2011年2月18日向周某某支付了剩余的8512.61元医疗费。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：楚某与某保险公司之间签订的商业第三者责任保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定。虽然该保险条款及特别约定中有关于某保险公司仅就基本医疗保险范围内的用药及诊疗项目承担赔付责任的约定，但此系某保险公司基于商业经营行为而对其所承保责任范围的划定，并非单方面免除自己责任、排除对方权利的格式条款，并且某保险公司亦在保单中以黑体加大字号注明“明示告知：1、请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，故某保险公司已尽到的必要的告知义务。因此，本案中的保险条款及特别约定均合法有效。由于本院二审查明，楚某在已向周某某支付了所欠8512.61元赔偿款，故依据长沙市X区人民法院(2010)雨民初字第X号民事判决，某保险公司应支付给楚某的保险金为：(x.86+x+360+450)×50%=x.43元。某保险公司已支付x.80元，故还应支付x.63元。综上所述，原审判决认定事实部分不清，应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市X区人民法院(2011)开民二初字第X号民事判决；
二、限中国某保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起十日内支付楚某保险金x.63元；
三、驳回楚某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费912元，因适用简易程某减半收取456元，二案件受理费912元，合计1368元，由楚某负担401元，由中国某保险股份有限公司湖南分公司负担967元。
本判决为终审判决。
审判长蔡旭辉
代理审判员杨霞
代理审判员左武
二○一一年十月八日
书记员姜文
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。
(二)原判决适用法律错误，依法改判；
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决违反法律定程某，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。
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