湖南省长沙市X区人民法院
确认决定书
（2012）芙调确字第X号
申请人潘某，男，X年X月X日出生，汉族，户籍所在地（略），现住（略）。
申请人某某，住所地长沙市X区马坡岭。
法定代表人王某，厂长。
本院于2012年6月4日受理了申请人潘某和某某关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。
申请人潘某、某某因工伤事故损害赔偿纠纷，于2012年5月11日经长沙市X区X街道人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：
一、某某一次性支付潘某人民币壹万元整（10000元），申请人潘某自愿放弃申请劳动仲裁及诉讼的权利；
二、双方自本协议签字之日起，申请人潘某放弃与被申请人某某就工伤一事，再向被申请人某某主张任何权利，申请人潘某与被申请人某某之间再无任何法律纠纷；
三、当事人双方如认为有必要，可在调解达成之日起30日内，共同向法院申请司法确认。
履行方式、时限：本协议签订后当场履行。
本院现确认上述协议有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。
本决定书自即日起发生法律效力。
审判员陈劲伟
二0一二年六月四日
书记员李某
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