保险条款中明确入保的心脏病系心肌梗塞，被保险人患风湿性心脏病人保公司不应承担保险责任

  　　2003年12月18日，原告雷夕期、雷安与被告咸安人保公司签订了一份康宁终身保险合同，保险合同号为2004-421101-S42-00000067-1。投保人为雷夕期，被保险人及受益人为雷安，标准保费1000元，保险金额为2万元。康宁终身保险合同条款第四条中约定：被保险人在保险合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。保险条款第二十三条对重大疾病范围作出了规定，其中之一是“心脏病”（心肌梗塞），注释为“心脏病（心肌梗塞）”指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1.新近显示心肌梗塞变异的心电图。2.血液内心脏酶素含量异常增加。3.典型的胸痛病状。合同签订后，原告雷夕期交纳了保险费1000元；尔后被告咸安人保公司于2004年1月6日开具了保险发票、保险单，并连同康宁终身保险条款一并交付雷夕期、雷安。

  　　2004年11月份，被保险人雷安在上学途中突感不适，被人送往咸宁市中心医院救诊。同年11月30日住院治疗，期间被诊断为“风湿性心脏病”，二夹瓣狭窄及关闭不严。经治疗，原告雷安于2004年12月6日出院。

  　　2005年1月8日原告雷夕期向被告咸安人保公司申请理赔。咸安人保公司认为原告雷安所得风湿性心脏病不属于康宁终身保险条款中规定的重大疾病之一心脏病的范围，保险条款中规定的心脏病特指“心肌梗塞”，并应同时具备该条款中规定的三个条件，遂于同年3月1日以原告雷安所得疾病不属于合同约定的保险责任范围之内发出拒赔通知书。而原告则认为风湿性心脏病属于康宁终身保险条款中规定的重大疾病范围之内，条款中对重大疾病心脏病的释义很含糊，且是被告咸安人保公司单方作出的解释，对原告不具有约束力。双方为此产生纠纷，引起诉讼。

[分歧]

  　　本案争议焦点是原告雷安所患“风湿性心脏病”是否属于保险条款中规定的重大疾病范围，被告咸安人保公司是否应当承担重大疾病保险金的给付责任。本案应当如何处理，讨论中有两种不同意见：第一种意见认为，应判决支持原告雷夕期、雷安的诉讼请求；第二种意见认为，应判决驳回原告雷夕期、雷安的诉讼请求。

[评析]

  　　第一种意见即认为应判决支持原告雷夕期、雷安的诉讼请求的理由为：原、被告双方签订的康宁终身保险合同系双方真实意思表示，且原告雷夕期按约支付了保险费，该合同合法有效。原、被告双方产生纠纷的主要原因是对该保险合同条款理解存在争议。被告咸安人保公司提供的康宁终身保险合同系格式条款，条款第二十三条对重大疾病之一“心脏病”以“心肌梗塞”的形式反映在保险条款中，既然“心脏病”仅限于“心肌梗塞”才能给付重大疾病保险金，则应在保险条款中直接表述为“心肌梗塞”，因此，保险条款中对“心脏病”的范围解释属意思表示不明确，应认定“心肌梗塞”为例举的“心脏病”的一种，而原告雷安所患“风湿性心脏病”亦属“心脏病”范围内。被告咸安人保公司以保险条款中所述“心脏病”特指“心肌梗塞”的抗辩理由不能成立。鉴于原告雷夕期系原告雷安的法定监护人，其作为投保人对被保险人雷安享有保险利益，共作为共同原告提起诉讼并无不当。

  　　笔者支持第二种意见，认为应判决驳回原告雷夕期、雷安的诉讼请求，理由为：原告雷夕期只是投保人，并非被保险人或者受益人，其作为原告确有不当，但考虑被保险人与受益人雷安已作为原告提起诉讼，故雷夕期在本案中是否充当原告，对本案实体处理无实质性影响。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的语句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。本案双方当事人对“风湿性心脏病”是否属康宁终身保险合同条款第二十三条释义中规定的重大疾病范围之内虽各执一词，但依据该条款所作注释及文字表达不应产生争议，该保险条款对重大疾病中的“心脏病”系采取列举的方式明确界定“心脏病”中的“心肌梗塞”病例才属保险人给付重大疾病保险金的范畴；因此，保险条款中约定的重大疾病之一的“心脏病”只能理解为特指“心肌梗塞”。前述第一种意见认为，保险合同条款第二十三条对重大疾病之一“心脏病”以“心肌梗塞”的形式反映在保险条款中，系对“心脏病”的范围解释的意思表示不明确，应认定为“心肌梗塞”为例举的“心脏病”中的一种，继而得出原告雷安所患“风湿性心脏病”亦应给付重大疾病保险金与保险合同条款文义不符。照此理解，则必然得出所有“心脏病”均属给付重大疾病保险金之列，而保险合同条款将“心脏病”用括号注明为“心肌梗塞”并加以注释则失去意义。显然，原告雷安所患“风湿性心脏病”不属给付重大疾病保险金的范围，原告雷夕期、雷安的诉讼请求应予驳回。

湖北省咸宁市中级人民法院：陈望来