医患纠纷中的因果关系

在医患纠纷中，医疗单位的医疗行为与病人的损害事实间是否存在有因果关系是一个十分重要的问题，根据最高人民法院(关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第八款的要求，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任”。这里所指的因果关系主要是责任成立的因果关系，是指行为与权力受侵害之间的因果关系，由于本文篇幅问题，对什么是因果关系不做详细讨论，在<医疗事故处理条例)第28条和第31条中，也使医疗单位遇到一个难题，就是要证明医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，要求医疗单位除提交原始证据一“技术性鉴定材料”外，还要在具有主观分析性质的“书面陈述”中，举证说明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。如何分析和确认这种因果关系非常重要，如果对因果关系不能做出科学有力的说明和解释，只是简单的否定或肯定，则可能不被法庭采信，其后果是严重的，因为它将涉及医疗单位是否承担侵权损害赔偿责任和受害人是否能得到赔偿。

    近年来，通过对一些有典型案例的司法鉴定和审判工作的实践，结合民法基本理论，应当从以下六个方面分析和确认在医疗诉讼中医疗行为和损害事实之间的因果关系比较合适。。

    一是医疗行为违法，并造成了人身损害后果，医疗行为与，损害后果之间有因果关系。有一个例子是某医院在为一个七十多岁的老人导尿时，因该老人前列腺肥大，医生使用金属导尿管将尿道直肠穿破，造成尿道直肠瘘，大便从尿道排出，经常发生泌尿系感染，且难以控制。从这个例子看，医生因操作粗暴，造成了不应有的医疗损害，且医院不能举证证明其医疗行为与损害后果间不具有因果关系，医院应当承担赔偿责任。

    二是医疗行为违法，且发生了人身损害后果，医疗行为与损害后果之间虽然有因果关系，但该违法行为只是与致损的部分有关，也可以被称为部分因果关系。如一个患者张某因颅内肿瘤住进甲医院，诊断为三脑室胶质瘤，行胶质瘤切除术，手术后病理诊断，没有完整切除病变脑组织，但部分小脑组织被切除。患者6个月后又在乙医院行行胶质瘤切除术。手术指征明确，手术取到部分病变脑组织和正常小脑组织，第一次术中的误切和病情的发展，导致第二次手术，患者现存的功能障碍，不能认定为完全由第一次手术所造成，尚存病变本身和第二次手术因素。但患方却只把甲家医院列为被告，要求承担医疗事故的全部责任。法医鉴定认为，患者目前的身体状况既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症，甲家医院的医疗行为有过失，与损害后果有因果关系，是造成患者身体损害后果的部分原因。法官根据鉴定判决，甲医院承担部分赔偿责任。这就是将医疗过失行为对损害后果的责任参与程度进行了科学的、合理的划分。

    三是医疗行为违法，也发生了患者的人身损害后果，但违法的医疗行为与损害后果之间没有因果关系。如某医院收一产妇住院，自然分娩一女婴，胎盘膜剥离完整，并给予宫缩剂、补液及抗炎等治疗。90分钟后，·产妇流血不凝，血压下降，呼吸、循环衰竭。医务人员考虑羊水栓塞、广泛性弥漫性血管内凝血(DIC)，及时给予抗过敏、扩容、输血、强心、解痉、利尿、抗凝，切除子宫等抢救措施，产妇终因发病突然，抢救无效死亡。多家医院病理诊断均结沦为羊水栓塞、DIC，导致呼吸循环衰竭死亡。后经医疗事故技术鉴定结论认为不构成医疗事故。法医鉴定也认为：医疗行为与死亡结果之间没有因果关系。但上述问题均与产妇死亡结果无因果关系。

    四是医疗行为虽有违法，但并未造成患者的损害后果，医患双方不存在侵权意义上的因果关系。如有一妇科患者在为医院实施子宫切除术，在其阴道中填塞纱布五天后才取出，但是没有造成”瘘”，也没有其它的损害后果，对于该案，医院确实过错，但没有损害后果，患者的索赔请求当然不会被人民法院支持。医患纠纷的结果是医疗单位向患方退回了部分医药费和赔礼道歉，并未按医疗事故来处理。

    五是医疗行为虽然合法，却发生了患者死亡或残疾的结果，但医疗行为与损害结果之间并无因果关系。如某患者患右输尿管结石三年行碎石治疗后症状虽有缓解，但一直未能根除。彩超检查显示：右肾盂分离4．6厘米，右输尿管全程扩张L6厘米，末端见 0．8x 0．8厘米中强光团，诊断为右输尿管结石，并行右输尿管切开取石术，取出1x1．5厘米结石两枚。术后三天患者突然死亡，从发病至死亡约43分钟。尸解后发现，动脉主干及左右动脉血栓堵塞，取出条索状血栓长40厘米、直径0．75厘米。鉴定结论为肺动脉栓塞，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。这明显属于术后并发症，是现有医疗条件和技术水平难以预料、或虽预料可能发生，但不能防范、不可避免的，医疗单位依法不应承担侵权赔偿责任。

    六是医疗行为合法，也未发生患者死亡、残疾等损害后果，当然不存在医疗行为与损害后果之间的因果关系。此类医疗纠纷多发生于医务人员说话不注意、态度生硬、对疾病解释不周或不细；还有的是患方对治疗方案、治疗方法不理解，甚至是由于有的患者及其亲属出于赖账、拖欠医药费等目的。此类纠纷的处理，医疗单位一是要勇于正视自身的不足，加强医德医风教育；二是要善于·运用法律武器维护自身合法权益。

    综上所述，在处理医疗纠纷和确认是否构成医疗事故时，医疗行为是否违法，是否有损害后果，医疗行为与损害后果之间的因果关系，这三个方面是构成承担医疗事故责任的必要要件，缺一不可。实践中，由于前两个要件较为容易认定，而因果关系则较难认定，所以医疗单位无论在发生纠纷后，还是参加医疗事故技术鉴定时，或者参与诉讼过程中，都要根据医学科学原理，结合医疗行为实际、患者的病情及后果，准确地确认医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。

 作者：张静 周志东