处理医疗纠纷案件如何使用举证责任倒置规则

【内容提要】2002年4月1日起实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即把医疗纠纷的举证责任分配给了被主张方。这是因为，在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关证据材料，具有较强的证明能力，而患者则处于相对弱势的地位。为正确解决这一矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置等问题作了一些初步的探讨。

【关键词】医疗事故 举证责任倒置

俗话说，人吃五谷杂粮，难免会生染各种疾病，有了病就要到医疗机构去诊治，在治疗过程中，通常会发生各种各样的纠纷，这些纠纷一旦形成诉讼，就会涉及到打官司的证据使用问题。2002年4月1日起施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这条规定设置了处理医疗纠纷案件应适用证据的特殊规则，即举证责任倒置规则，我认为新规定是比较合理，也是比较公正的。因为在医疗事故纠纷案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力，而患者则处于相对弱势的地位，且患者也离有关证据距离较远，不便收集和提交证据。下面就举证责任、举证责任倒置、举证责任分配及医疗事故等，谈一下自己的看法。

一、举证责任的概念及特征

举证责任又称证明责任，关于什么是举证责任，学术界有不同的理解。我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，应该这样理解：举证责任是指当事人就诉讼上的特定约定事实，根据证明责任分配规则，为了满足法官形成某种确信心证的需要所应负担的相应责任。它的内容包括：一是行为责任，就是谁来举证；二是结果责任，就是举证不能或者举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。由此看来，举证责任具有如下法律特征：

第一，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或者当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。

第二，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。

第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。“真伪不明”指的的：①该事实属于要证事实，需要证明；②在作出裁判之前，所有证明手段都已经用尽，法官仍不能判断真伪；③“真伪不明”指的是案件事实，而不是法律。案件事实能够被证实或已被证实的，不能依据证明责任进行裁判。总之，证明责任的法律特征可以简称为：1、举证责任是当事人的责任。其中当事人包括原告、被告、第三人。2、人民法院在审判活动中，只是一个裁判者，居间者，并不充当举证责任主体的角色。3、举证的对象是在诉讼之间发生的，这是显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在伪造的嫌疑。4、并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明确表示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能推出的另一事实，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实，已为有效公证文书所证明的事实（《规定》第八、九条），这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。

二、举证责任“倒置”在医疗纠纷中的适用

民诉法第64条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。这就是谁主张谁举证的原则性规定，这一设置把举证责任分配给了主张方，这也是举证责任分配的一般规则，即谁主张谁举证规则。与民诉法“谁主张谁举证”的方式正好相反，将举证责任分配给被主张一方负担，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任，这就是举证责任分配的特殊规则，即“举证责任倒置”规则。这项规则具体体现在民事证据若干规定第四条的八项特殊规定之中。其中第八项规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。要正确运用好这一特殊规则，我认为首先应弄清什么是医疗事故及其构成要件。

三、医疗事故及构成要件

1、医疗事故的概念。《医疗事故处理条例》第二条规定：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

2、医疗事故的构成要件：①从主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。②从主观方面看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。这种过失行为分两类：一种是疏忽大意所引起的过失，即是应当预见和能够预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预料到，并致使危害发生的；第二种是过于自信的过失，即行为人虽然预料到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致判断上和行为上的过失，致使危害结果发生的。③从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。④从时间上看，必须发生在医疗活动中。《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中因医务人员诊疗护理过失造成的后果。”“在医疗活动中”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。⑤从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权、健康权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任，即《医疗事故处理条例》所规定的，必须是直接造成病人死亡、残废，组织器官损害导致功能障碍的，不及这种程度，不能认定为医疗事故。⑥从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采取举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，最终来确认这种因果关系的存在性。如果最终鉴定的结果是医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。






四、处理医疗事故案件，如何理解证据“倒置”

从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程中有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。实行这种“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，将对处理医疗纠纷诉讼产生重要影响。根据民诉法之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则是“谁主张谁举证”，而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现保护受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于医疗纠纷行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。确立这一原则的原因为①医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患者不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。②诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医院方的实际控制之下，患者无法接近或者获取。③在一些特殊情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认识，也就更不能举证。上述情况说明，患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗纠纷案件的需要，所以说最高人民法院发布实施的证据规则中将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是合理的，是科学的。

虽然，在处理医疗事故的案件中，人民法院在举证方式上实行“举证责任倒置”具有合理性，但是我们不能简单地理解为被告对其所否认原告的主张所有事实均负有举证责任，即并不是所有的举证责任都在医方，而患方不需要承担任何举证责任，只要认为医方有过错就可以告医方，这种理解是错误的。因为，一般侵权行为要有四个构成要件，即行为人的行为要有违法性；行为人要有主观过错；有损害结果；违法行为与损害结果有直接的因果关系。在举证责任的分配上，只要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有的举证责任都倒置。但是，在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，所以法律是向弱势的患者倾斜，在很大程度上解决了以往患者自行取证难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能地避免了医疗行为中患者和医务人员信息不对称所引发的问题。这一新规则，是符合司法实践发展要求的，也是与国际惯例接轨的重要措施。医疗机构也要了解患者的权益，并尊重这些权益。同时，医疗机构和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时，多从患者是否违反了医院制度、是否侵犯了医务人员的人格、是否对医疗积极配合、是否同意检查等方面考虑。

总之，我们应该看到举证责任的转换只是最大限度地免除了患者的举证责任，加重了医方的举证责任，但并没有完全免除患者举证责任。患者在起诉时要有起诉证据，在提出主张时也要有相对人，机构、损害的证据和要求赔偿的证据。不论什么案件，当事人双方在法律地位上只是完全平等的，在客观地位上才有弱势和强势之分。全面地明白了这些情况后，才能正确地识别“倒置”。

五、举证责任分配在处理医疗纠纷案件中的具体运用

作为人民法院的法官，在办理各类医疗纠纷的案件中，为了更好地、正确地处理这些案件，就必须首先分清楚医患双方各自承担的具体举证责任，即举证责任的分配问题。根据司法实践经验，我认为，医患双方在举证责任的分配上，应当这样来划分。

（1）受害人（患者或其法定代理人）的举证责任：在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。其中损害包括患者生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手段来证明。

（2）医疗机构的举证责任：医疗机构是指医院或者经过卫生行政机关批准或承认的各级各类医疗卫生技术人员。在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：

a、病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。例如，我们在处理新生儿视网膜脱落案件时，发现一对双胞胎是足月生，出生后窒息，经医院给予特殊护理并吸氧13天后出院，长到7个月时发现两个婴儿都是双目失明，诉至法院，医院科学技术文献表明：早产儿过度吸氧会造成双目失明。据此，医院举证证明双胞胎为足月生，自己所供氧浓度含量为30%，在正常范围内。而且对新生儿如不施行救治，孩子可能会脑瘫甚至死亡，据此，法院判决医院免责，因为他证明了自己的行为与结果不存在因果关系。

b、医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己承担的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。根据司法实践，我认为医疗机构证明自己没过医疗过错的途径表现为：

①损害结果属于医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确定无法避免医疗损害结果。

②出现了难以预料的并发症。这种“并发症”必须是难以预料和难以避免的，才可成为免责的条件。

③病人及家属不配合治疗。如果病人及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任。如果病员及其家属不配合治疗只是损害后果出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵的原则，由双主分担责任。

《医疗事故处理条例》不但是为了处理医疗事故，而且也要避免医疗事故。一旦发生了医疗事故，要科学、公正地进行处理。从这个上角度讲，我们不但要维护患者的合法权益，也要维护医疗机构和医务人员的权利。举证责任倒置规则不但加重了医方的举证责任，同时也加重了医务人员的医疗风险，对医疗机构来说，一些无法避免的，在目前科学技术还不能解决的问题，强求医务人员解决，这是一个不实事求是的态度。因此，建议医方在加强对医务人员职业道德教育，提高业务水平的同时，也要为医务人员建立一套完备的医疗保险制度。这样，才能解除医务人员的后顾之忧，让他们放开手脚，在工作中大胆地行使自己的职责。

六、结语

人民法院在处理医疗纠纷案件中，要正确地使用举证责任倒置规则，划清责任，全面、准确地了解医疗事故本身，妥善地解决医患双方的纠纷，客观、公正地对受到损害的患者作出合理赔偿，对承担责任的医方作出公正的判决。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护司法的公正性。



【参考书目】

①黄清华《面对新规则，医患怎么办》，载于《健康报》2002—02—26；

②江伟主编《民事诉讼法学》，2002年12月，第1版；

③黄松有主编《民事诉讼证据司法解释的理解与使用》，中国法制出版社，2003年3月，第1版。

作者：张静