2008年04月01日

关于某有限公司员工甲保险案件的

法律意见

      河南荟智源策律师事务所

2007年11月21日

    致：XX有限公司

    自：河南荟智源策律师事务所

    关于某有限公司员工甲（以下简称“被保险人”）保险合同案件一案，根据《中华人民共和国律师法》第25条、第27条的规定，河南荟智源策律师事务所接受某有限公司（以下简称“投保人”）的委托，指派申继鑫律师作为受托律师，出具本《法律意见书》。

（前 言）

    一、文件审查

    为提供本《法律意见书》，律师审查了认为应当审查包括但不仅限于附件（二）的《文件清单》项文件之复印件，该文件由投保人提供。为进一步确认本案涉及的有关问题，律师曾与有关人员        亲自面谈，询问案情。

    为更好为投保人服务，律师查阅了包括但不限于附件（一）的法律、法规、规章及国家和地方政府有关部门之文件资料。

    三、假设和声明

    1、律师出具法律意见基于如下假设：

    （1）投保人提供的文件是完整的，所有复印件都有原件，且全部内容都是真实的。

    （2）律师所见到的上述一切文件的签名、盖章都是真实的。

    （3）投保人有关人员对案情的全部陈述都是客观真实的。

    2、律师声明

    （1）本《法律意见书》仅就被保险人与某股份有限公司河南分公司（以下简称“保险人”）保险合同一案之事项发表意见。除投保人、被保险人之外其他人不得使用本文。

    （2）律师仅对所依据的材料及事实的形式内容作法律审查并发表意见。有关资料所载内容以及有关人员所述案情与事实不符，应该由提供者或陈述者负责，律师对此不承担责任。

    （3）依据《中华人民共和国著作权法》之规定，本文之著作权归河南荟智源策律师事务所所有，任何单位，个人不经同意，不得抄袭、剽窃或以营利为目的复制传播。否则，著作权人将追究其法律责任。

（正 文）

    律师根据本文附件（一）、（二）所列之文件资料和我国目前有效的法律法规规章及国家和地方政府的有关文件资料，并基于本文（前言）三之假设，出具法律意见书如下：

    一、律师了解到的本案基本情况。

    根据投保人提供的书面材料和口头陈述，律师了解到的本案基本案情是：投保人为被保险人在保险人处投保某股份有限公司的《团体重大疾病保险》，保单号为GP32000000007226，保险合同的有效期间为“2006年4月1日起至2007年4月1日止”。2007年3月14日，被保险人在无明显诱因的情况下，感觉心悸。至兰州军区医院检查显示：主动脉瓣关闭不全（中重度，考虑是风湿所至），左室扩大，左室收缩功能正常；主动脉瓣下返流（中-大量）。诊断为主动脉瓣关闭不全。此时，及时保险人。 2007年4月2日，被保险人在兰州第一医院检查：先天性心脏病，主动脉发育略小，主动脉瓣关闭不全（重度）。 2007年4月12日，被保险人在解放军第一五零医院（北京）检查显示：主动脉瓣关闭不全。 2007年5月8日，被保险人在中国医学科学院阜外心血管病医院进行两次住院治疗，并于 2007年5月23日进行主动脉瓣置换手术。2007年5月30日出院。被保险人共花费医疗费53658.14元，并且经过某股份有限公司北京分公司进行核实。

    二、对于投保人、被保险人、保险人之间法律关系的分析。

    首先，投保人为其身体健康、能正常工作或劳动的在职人员甲在保险人处为被保险人投了重大疾病保险，并签订了《团体重大疾病保险》。投保人按照约定交纳了保险费；保险人签发了保险单，编号为GP32000000007226，有效期间为“2006年4月1日起至2007年4月1日止”。根据《保险法》的相关规定，投保人与保险人之间的《保险合同》是合法有效的。在保险期间内保发生险事故，保险人应当依法承担保险责任。

三、被保险人因“主动脉瓣关闭不全”所进行的“主动脉瓣置换手术”（ 如不是先天性或遗传性及外伤所致）是保险事故，保险人应当承担保险责任。

首先，根据《保险合同》及《团体重大疾病保险条款》，保险人在保险责任有效期内，承担下列保险责任：“被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日内（续保除外）初次患本合同所附重大疾病，本公司对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）初次患本合同所附重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。”所附重大疾病包括“主动脉手术”，主动脉手术是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术，外伤所致的主动脉受损之手术除外。而被保险人进行的“主动脉瓣置换手术”正是由于主动脉疾病“主动脉瓣关闭不全”所致，这属于保险合同约定的重大疾病的一种。

其次，保险人应当承担保险责任。诊断与住院治疗是有一定的区别：1、从基本概念上，诊断是指对人们的精神和体质状态作出的判断，住院治疗是指是指伤病情在一定期限内须施行手术或 住院作系统治疗的情况；2、从医院一般工作程序及时间上，诊断先于住院治疗，只有诊断出属于某种疾病，才能采取包括住院治疗等治病措施，并且诊断某种疾病后由于个人原因或医院原因存在不能及时住院治疗的情况，所以诊断不等于住院治疗。而根据《团体重大疾病保险条款》第三条关于保险责任的规定：“在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）初次患本合同所附重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。”在保险合同有效期内，被保险人被诊断初次患保险合同所附重大疾病，保险人就应当承担保险责任，而不是：在保险合同有效期内，被保险人住院治疗所附重大疾病保险人才承担保险责任。这一点，保险合同已经很明确。本案中，合同的有效期间为“2006年4月1日起至2007年4月1日止”。在这期间，被保险人于2007年3月14日已经诊断出是“主动脉瓣关闭不全”，依据保险合同，保险人应当承担保险责任。

    四、律师建议。

    根据上述法律分析，建议投保人或被保险人通过与保险人协商进行理赔；协商未果的情况下，可以向保险人有管辖权的人民法院提起诉讼以维护被保险人的利益。

（尾部）

    一、日期

    本《法律意见书》制作完成日期为二零零七年十一月二十一日。如果在本法律意见书出局后有新情况出现，本意见书归于无效。

    二、份数

    本《法律意见书》共三份，提交投保人、被保险人各一份，律师事务所留存一份。

     河南荟智源策律师事务所

     申继鑫           律师

    附件一：

    1、《中华人民共和国保险法》；

    2、《中华人民共和国民法通则》及其司法解释；

    附件二：

材 料 清 单

    1、保险单；

    2、保险合同及保险条款；

    3、有关医院的诊断证明及病历。