纤维喉镜检查致死

  法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定书  委托单位：北京市大兴区红星人民法庭
送检日期：2006年3月1日
案    由：医疗损害赔偿
被鉴定人：杨××，男性，1955年5月生
鉴定目的：1、北京市大兴区亦庄医院对被鉴定人杨××实施的医疗行为是否存在过错
          2、北京市大兴区亦庄医院的医疗行为与被鉴定人杨××的死亡有无因果关系。
送检材料：1、北京市大兴区亦庄医院门诊兵力材料复印件；
          2、其他相关材料复印件；
 
    一、案情摘要
据送检材料记载，被鉴定人杨××2005年4月10日因“呼吸困难4-5天，加重2天”到北京市大兴区亦庄医院就诊，在五官科给予丁卡因局麻后行纤维喉镜检查，结果无异常，实施检查后杨××出现呼吸骤停，经抢救无效死亡。被鉴定人家属认为其死亡与医院的医疗行为有关，并向当地法院提起民事诉讼。现当地法院将医患双方提交法庭的证据材料作为鉴定材料，委托我中心进行鉴定。我中心鉴定人审查材料，于2006年3月21日致函法庭，要求补充相关材料，于4月17日收到法庭补充材料。在此基础上，鉴定人审查全部送检材料，经过讨论达成一致意见，制作本鉴定书。
二文证材料审查与摘抄
（一）北京市大兴区亦庄医院门诊材料：
1、五官科病历（2005、4、10）：
杨××，男，50岁。
呼吸困难4-5天，加重2天。
查：纤维喉镜下，双鼻咽喉无水中及异物，粘膜肿胀不明显，器管？
急请内科会诊。
2、内科病历（2005-4-9 11：45）
患者男性，50岁，于10：25由平车推入我院内可抢救，入院时呼吸停止，正由麻醉医师进行器官插管，我科急予吸氧，由5%GNS500ml静点，开通静脉通道。查体：昏迷状态，呼吸停止，大动脉未搏动，予可拉明、洛贝林各一支（可拉明0.375g、洛贝林3mg）静推，并行凶外心脏按压，心电图示室性自搏心律，给予肾上腺素1mg，阿托品1mg先后静推，约3分钟后器官插管成功，继行胸外心脏按压，并先后给予可拉明、洛贝林、肾上腺素大药静推。胡这呼吸未恢复，仍无大动脉搏动，查体瞳孔散大固定，继续抢救80分钟心电图呈直线，大动脉仍无搏动：呼吸则无自主呼吸，瞳孔仍散大固定，体温下降，皮温低，于1：45抢救无效，宣布临床死亡。
（二）门诊收费清单
ID：0504102031 姓名：杨××
日期：2005-4-10 9：51：14
丁卡因针剂：单价31.90  数量1  金额31.9
（三）关于杨××就诊时的一些情况说明（医院提供）：
……用1% 丁卡因于左侧鼻腔及咽喉部各喷一喷……。我院五官科耳鼻喉治疗台喷雾器喷雾剂量约为1ml喷25喷左右。
（四）原告证明材料：
……事后尸体并无解剖……
三、分析说明
（一）   关于盐酸丁卡银河纤维喉镜检查
1、  盐酸丁卡因：
适应症：用于黏膜表面麻醉、传导阻滞麻醉、硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉；也用于眼科表面麻醉。
禁忌症：（1）对丁卡因过敏者禁用；（2）禁用于侵润局麻、静脉注射和静脉滴注。
不良反应：（1）本药毒性大，对中枢神经可产生先兴奋后抑制的作用，表面麻醉有致意识淡漠，神志不清等中毒反应。……（3）大剂量可致心脏传导系统……。
2、  纤维喉镜检查：
纤维喉镜的适应症：（1）凡有声音嘶哑，吸气性呼吸困难、吞咽时咽喉部有阻塞感、咽喉部疼痛或进食时有呛咳等病史要做喉部检查，而间接喉镜检查不满意或有困难者，均可采用电子喉镜或纤维喉镜检查。间接喉镜检查不满意或有困难的原因为咽反射过分敏感、张口困难、舌肥厚、会厌抬举不充分等。（2）对喉部疾病需要进行仔细观察，尤其是需要随访的疾病，如候肿瘤、喉外伤、喉白斑等病变，均采用电子喉镜或纤维喉镜检查，通过电脑图像处理系统、录像等方法将检查所见的喉部病变图像保存下来，以供如后随访时对照。
纤维喉镜在下列情况应慎用：（1）年龄过小不能合作。（2）严重心肺功能不良，体质过度虚弱。（3）其他原因不能过作者。
（二）   北京市大兴区亦庄医院对被鉴定人杨××实施的医疗行为存在过失。
1、  纤维喉镜检查问题。
审查送检的五官科病历材料，患者主诉为“呼吸困难4-5天，加重2天”，病历记载中未见需进行常规咽部和间接喉镜检查、以及需进行纤维喉镜检查的症状和体征，如吸气性呼吸困难、声音嘶哑、吞咽时喉部有阻塞感、进食时有呛咳等，也未见有需要进行随访的喉部疾病的既往病史的记载。虽然医院方提供的其他材料中有当时患者唇紫绀，有吸气性呼吸困难及三凹征等表现，有咽喉部检查无异常的纪录，但与患方提供的材料记载显然不符，患者就诊时呼吸情况的真实情形，本次鉴定只能依据提交法庭的病历材料。
2、  表面麻醉药物使用问题。
表面麻醉药物过敏或中毒，虽不属于纤维喉镜检查的并发症，但临床实践中偶有发生，且处理不及时或不妥当会引起病人生命危险。在进行麻醉时，要注意观察病人的反应，有无胸闷、气急、面色苍白等不适，及时发现对表面麻醉药物过敏或中毒的病人；用药量要严格按照药典的规定，每次检查时用量不超过20mg；检查室内应配备必要的抢救器材和药品。
审查送检材料，在五官科病历清单中见“丁卡因针剂31.9”的记载，故考虑表面麻醉药物给予的是盐酸丁卡因，而31.9元的此药物剂量应为5ml:50mg。因此，医院在使用麻醉药物用量方面，病历资料记载不明。
3、  病史询问问题。
从患者提供的材料和医院方提供的其它材料中可见，患者有肺心病病史，但在医院的病历中未见对患者既往病史的记载，而心肺功能不全者为慎用纤维喉镜检查对象；在病历中也未见队有无药物过敏史的询问记载，而《药典》中有明确要求，对丁卡因过敏者禁用此类药物。此两方面病史的询问，对患者的诊断，检查和治疗均十分重要。因此，医院在检查前询问病史，选择检查治疗方案方面存在缺陷。

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