2014“生命法学高峰论坛”征文：医事件频发的体制、机制原因分析及改善对策

发布日期：2014-10-14 作者：刘泽华律师

医事件频发的体制、机制原因分析及改善对策
--以医疗纠纷为视角，完善和创新社会建设管理研究（一）

刘泽华

    【论文摘要】我国各界一致认为医患矛盾冲突的根源在于体制性弊端，但是新医改五年以来，一直如隔靴搔痒，不得要领，不能不令人深思。文章通过分析当前省、市级政府直接办医院的弊端，揭开我国医疗领域的深层矛盾症结所在，并进一步提出改革建议。

    【关键词】伤医事件频发   体制机制    医疗垄断   改革创新

Injury medical incidents system, mechanism analysis andCountermeasures
In medical disputes from the perspective of social construction, perfection and innovation of Management Research (a)

Liu Zehua
[Abstract] our all agreed that the root of the doctor-patient contradiction conflict lies in the institutional drawbacks, butthe new medical reform since five years, has been asattempt an ineffective solution, miss the point, can not but thought-provoking. Through the analysis of the shortcomings of the province, the municipal governmentdirectly run hospitals, to disclose the deep contradiction in China where the crux in medical field, and further puts forward the suggestions of the reform.
[keyword] injury medical incidents system mechanism of medical monopoly of reform and innovation

    一、暴力伤害医生事件频发，十一部委部署严厉打击
近年伤医事件频频发生，近期继浙江温岭发生医生被杀事件之后，又爆出潮州某死亡患者家属组织上百人押着医生游行数小时的事件，不仅再次引起各界的关注，也引起高层的重视。国务院总理李克强亲自作出批示，有关部委再次联合发文，掀起严打医闹风暴。这是两年内第三次出台规定，严厉打击暴力伤害医务人员、扰乱医疗秩序的行为，并组织开展了11部门联合行动、历时一年的专项行动。2014年4月22日，两高三部委联合发文打击涉医违法犯罪活动。这是《侵权责任法》实施以来司法部门首次联合发布此类文件，充分暴露出我国当前医疗领域矛盾冲突的严重性。
《侵权责任法》发布以来，取消了举证责任倒置的规定，统一了法律的适用，医闹不仅没有减少，相反更加激烈，特别是在有关部委多次发文严厉打击的背景下，暴力伤医事件更加频繁，仅仅2014年以来，就发生多起。越打越闹，而且不计后果，这种局面的出现，就不能不令人费解和深思。
二、暴力伤医事件的体制、机制原因分析
    多年来，社会各界一致认为医疗领域暴力事件的泛滥，是体制的因素。但是，新医改至今五年，仍然没有改变，就说明我们对体制的改革还没有涉及核心问题，有必要深入探讨。笔者认为这方面的问题主要是：
1、政府机关对医疗行业的管理是用计划的思想管理医疗市场的问题
我国现行医疗体制，还是用行政审批手段管理医疗机构的设立，用行政审批手段审查、批准医疗服务及医药价格，用行政考核手段管理医疗机构及其领导，用行政提拔手段管理医务人员及专业技术人员，而忽视了医疗机构的专业技术属性，忽视了医务人员的职业属性，忽视了医师协会、医院管理委员会等行业协会的专业优势和重要作用。职能错位使政府主管部门忽视了其职责主要是抓好市场规则的制定和监督执行，抓好医疗行业主体之间的公平竞争，抓好对行业协会行业管理行为的监督，而不是越俎代庖、包办一切。政府不想放权,是计划经济时代的思想理念不适应新形势的表现，管理观念亟需更新。
2、政府办医院，也是计划思想的一种表现，已经不适应新形势的要求，需要改变。
政府办医院是我国计划经济形势下保障人民群众生命健康安全的特殊措施，也是我国社会主义公有制的具体体现，是我国社会主义优势的重要体现，在我国建国之初一穷二白的面貌下发挥了重要的作用，创造了举世瞩目的成就，为世界各国及世界卫生组织所赞赏。
政府办卫生可以说物力、财力、人力都不成问题。政府办医疗，在改革开放前人口少、环境好、人们需求少的情况下，也不成问题。
但是，随着改革开放三十年多来中国特色社会主义市场经济的快速发展，人口大幅增长，环境持续恶化，生活压力日益增大，人们的身体健康状况越来越差，医疗市场需求快速增长，医疗机构、医务技术人员、医疗技术设备都在不断增加，完全依靠政府，财政负担就力不从心，虽然通过新农合、城镇医保解决了一部分，但是对政府财政来说，仍然是一个难以承受的负担。这就要求转换观念，变政府办公共卫生医疗为政府办公共卫生，同时政府主导、社会参与办医疗。政府对医疗行业的主要工作定位于保证医疗行业的事业性、公益性、非营利性为主导的行业发展方向。
3、省辖市级以上政府直接办医院，利用行政权力将优势资源集中至少数医疗机构，制造垄断，导致医疗资源的分配不公，制造了患者“就医难、就医贵”的困境。
在我国，医疗机构按行政等级分为六级医疗机构，分别是国家级、省级、市级、县级、乡级、村（社区）级。各级政府的职权不同，垄断优势医疗资源的能力不同，对所办医疗机构的垄断优势支持程度也不同。国家级医疗机构因为数量少，影响不了全局，影响“看病贵、看病难”和医患关系的主要是省、市级政府对所属医疗机构垄断地位的支持，是省、市级政府对医疗资源分配的影响恶化了整个医疗行业的竞争体系，恶化了患者医疗环境，恶化了医患关系。
省级医疗机构系省政府直接设立、直接管理，有利用省政府获取优势资源和垄断地位的便利条件，表现特别突出的是在省会城市，五级医疗机构并存，最有竞争优势、垄断地位的都是省级医疗机构。一方面是乡级医疗机构无患者，为生存而发愁，另一方面是省级医疗机构无力满足全省众多患者的就医疗需求。外地患者奔跑数百里、带着陪护人员到省立医院，即使直接花费不多，但是差旅费、误工费、陪护人员的生活费也比在当地增加不少。特别是省级医疗机构就诊患者人满为患，为了提高病床收益率，对治疗花费日均不足定额的，病还没好就开始往外赶，医护人员冷脸相对，给患者精神上造成很大伤害。
同样，市、县（市、区）级医疗机构也会利用所属政府聚集优势资源，形成垄断地位和竞争优势。乡级医疗机构既无优秀技术人员，也无先进设备，毫无竞争力。一些农村患者被迫到上级医疗机构就医，既劳民又伤财，虽然直接费用报销一些，但是间接费用仍然不少，“看病难、看病贵”并没有得到多大缓解。这也成为患者转嫁不满到医生身上的诱因。
4、政府默认医疗机构创收，以弥补投入不足的缺陷，医疗机构内部以制度方式强制各科室及医务人员创收，造成过度医疗泛滥，民怨较大，成为医患矛盾冲突的主要原因。
公立医疗机构数量庞大，规模也不一样，但是对各级政府财政来说，都是不小的负担。虽然省、市级医疗机构的投入主要由省、市级财政负担，存在资源优势。但是，政府的投入相对于蜂拥而至的辖区内的患者巨大需求来说，仍然是捉襟见肘，省、市级政府也不得不默许医疗机构创收，以弥补政府投入不足的缺陷。
这就形成了一个恶性循环，政府制造垄断与不公，引起患者舍近求远，远赴省、市级甚至是国家级医疗机构就医，形成了省、市级医疗机构汇集了全省或者全市的患者但是却没有能力接收这些患者，没有能力诊治这些患者，没有心情善待这些患者，没有精力安慰这些患者，医务人员所能做的就是尽量提高效率，尽快打发就医患者。为了打发走患者，更为了创收，问上三句话，开出一堆检查化验单，把患者打发了。等患者做完检查化验，大夫下班走了，远来患者无家可归了。矛盾因此产生。
5、由于政府办医院，政府与公立医院特殊的关系制约，导致地方政府主管部门在医患矛盾关系的处理上投鼠忌器思想严重，表现出想管不敢管，想管不能管，想管管不了的体制性矛盾。
医患矛盾的体制性弊端在于医疗行业市场化后形成的商业化、逐利性，这些体制性的弊端扭曲了医疗行业特别是医务人员的价值观、人生观，扭曲了医务人员职业追求目标，扭曲了医务人员人生理想，由追求救死扶伤转向了追逐名利、金钱、地位，谋取灰色利益的方式由原来的收红包变为更加隐蔽的过度医疗、吃回扣。公立医疗机构也由公益性转为逐利性，工作严重不负责任，医疗事故屡屡发生，甚至不乏为经济利益耽误患者致死的“谋财害命”恶性案例，因此引起严重的社会矛盾，医闹应运而生，并迅速发展、蔓延起来。
但是卫生行政部门在制止不当医疗行为方面却显得无能为力，一方面政府直接办医疗机构，利益攸关，打击医院违规行为，会伤及自己；另一方面，有相当一批省、市级医疗机构的法定代表人行政级别比省卫生厅长、市、县（市、区）卫生局长职务还高，地方的卫生行政部门根本管不了。你处罚人他们不怕，上级领导一句话就让你处罚不成；你罚款他们不在乎，大不了转嫁到患者身上。这种关系不破除，医患关系的深层矛盾就无法解决，医患矛盾冲突仍将继续下去。加强安保工作，医生还离不离开医院？谁能保证在路上不会发生交通是或者其他意外伤害事件？
6、现行医疗行业服务价格管理制度落后，从业人员工资制度落后，不符合行业特点，不能体现医疗专业技术人才的劳动价值，
    我国现医疗服务价格的管理体制、机制不合理，工资制度不合理、不科学，缺乏体现知识技术密集型行业劳动者复杂劳动价值的价格管理、工资管理理念和制度，缺乏行业性特征。医疗服务行业劳动作为以知识、技术密集型为主要特征的复杂劳动，其价格与建筑工人的简单劳动相提并论，工资相差无几，根本体现不出知识、技术密集型劳动者培养成本、劳动成本、生活成本、维持成本的特征，造成医疗收费价格、计算方式的不合理，限制了医疗行业的积极性，带来了严重的社会弊端。为弥补心理上的不平衡感，为减少收入上的不公，医疗机构及其医务人员由收红包改为过度医疗拿回扣，导致医患之间互不信任，致使医患矛盾激化，甚至演变成恶性暴力事件，教训深刻。
五、深化医疗体制改革，促进医疗机构与卫生行政主管部门之间直接关系的分离，促进医疗行业的良性发展、医患关系的改善。
（一）破除各级政府都直接办医院的计划经济模式下办医理念，纠正新形势下政府职能错位的局面，破除省、市级政府对省、市级医疗机构的垄断地位、医疗资源分配不公、“看病贵、看病难”的影响，实现医疗行业的良性发展。
在医疗体制改革方面，只有改变各级政府都办医院的计划思想观念，才能切实采取改革措施，彻底切断省、市级医疗机构与省、市级政府直接关系，才能实现医疗机构的县（市、区）属地管辖，才能打破省、市级政府利用行政权力支持省、市级医疗机构垄断优势医疗资源、垄断患者资源造成医疗资源相对不足的局面，才能破除乡级医疗机构闲置的、造成医疗资源浪费的局面，才能破除群众“看病难、看病贵”的恶性循环局面，才能实现医疗资源的均衡分配，才能实现医疗公平的局面，政府主管部门才能切实做好裁判员，公益医疗机构才能优胜劣汰、走上良性发展道路。
   （二）厘清公立医疗机构与公益医疗机构、非营利性医疗机构的关系，深化医疗体制改革，建立以公益医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的多元化医疗市场体系
我国医疗体制改革中，旧的体制没有打破，符合新形势、新环境、新要求的体制没有建立，关键原因在于政府对公立医疗机构逐利性行为的支持，是省、市级政府对省、市级医疗机构垄断优势医疗资源、垄断患者资源地位的支持造成的医疗资源分配不公、优势资源相对短缺导致了老百姓的“看病贵、看病难”，是政府造成非营利性医疗机构之间地位、竞争的不平等，结果造成医疗行业公办不像公办、公益不是公益的局面，进一步扭曲了医疗机构及其医务人员价值观、人生观取向，恶化了患者的就医环境，加剧了医患矛盾的冲突。
公益医疗机构不全是公立医疗机构，公立医疗机构也可以不是公益医疗机构，营利性医疗机构既可以是民办医疗机构，也可以是公办医疗机构，但是，国资主导的公益医疗机构应该是我国医疗机构的主体，并居于主导地位。只有牢牢地把握这一原则，才能处理好深化改革中的关系，才能建立起多元化的医疗市场体系，才能实现医疗机构之间的平等竞争、医疗行业的良性发展。
（三）确立医疗机构的县（市、区）属地管辖原则，实行省、市级医疗机构与省、市级政府脱钩，下沉到县（市、区），建立县（市、区）乡（街道办事处）、村（社区）三级医疗体系格局。
破除医疗不公，关键是要打破省、市政府直接办医院、利用行政权力制造垄断、制造不公的体制。省、市级只应该设立医疗科学技术研究、培训机构，重点负责研究疑难病、罕见病的诊断治疗技术，和对县（市、区）、乡（街道办事处）、村（社区）医疗机构技术人员进行培训的工作。通过优秀技术人才、先进设备下沉达到县、市、区医疗机构，重新分配，在乡镇建立县级医院分院，由县、市、区医院统一管理，专家技术人员轮换下乡，才能实现小病不出村（社区），中病不出乡（街道办事处）、大病不出县（市、区）的目标。
否则，不能破除省、市政府直接办医院的体制，垄断与不公仍将长期存在，医疗资源的相对不足与省、市级大医院规模的不断扩张、乡镇医疗机构闲置、萎缩、资源浪费严重的局面仍将长期存在，群众“看病贵、看病难”的现状仍将长期存在，医患矛盾冲突仍将长期存在，改善医患关系仍将是一句空话。
（四）加强医疗机构去行政化，取消医疗机构及其管理人员的行政级别，只保留专业级别，取消对医疗机构及其医务人员的行政考核，实行职业考核，管理人员以管理能力定优劣，不以行政职务定高低。
在现有体制下，行政级别越高，政府给予的支持力度越大，获得优势资源的条件越优越，管理人员提拔晋升的越快。这也是许多省、市级医疗机构不愿下沉到所在地县（市、区）归属地管辖的主要原因，
但是，医疗领域的竞争，是技术决定权威，而不是行政职务决定权威的地方，是比治病救人技术的考场，而不是比行政地位高低的官场。这一局面如果不破除，新的改革就无法推进。这也是新医改进行五年来，改善不大的主要原因。取消医疗机构及其管理人员的行政级别，取消对医疗机构及其医务人员的行政考核，实行职业考核，管理人员以管理能力定优劣，不以行政职务定高低，是职业化管理的内在要求。
    （五）改善投资理念，改革投资体制，改变投资方式
当前的公立医院是政府直接办医院，管理上政府主管部门包办一切，混淆了卫生行政管理与医院经营管理的关系，既当裁判员，又当运动员，既不利于医疗机构的管理与发展，也不利于政府打击医疗违法违规行为，更不利于我国医疗卫生事业的发展。破除公益医疗机构与政府财政资金的直接关系，构建政府国资委主导出资发起设立公益医疗基金，吸收社会慈善资金进入医疗行业，建立公益基金管理委员会，投资非营利性公益医疗机构，派员或雇员出任董事会主席，形成新的非财政性拨款基金为投资主体的新型产权关系和管理关系，应成为新一轮医疗体制改革的主要目标之一，也是改革投资方式的重点目标之一，更应成为新医疗体制改革战略核心目标之一。
    （六）改革诊疗收费制度，根据不同技术职务确定诊疗费梯级收费制度，计时收费，严格收费制度。
根据医疗机构所在地社会平均小时工资的标准，确定医疗技术人员接诊的诊疗费梯级收费制度，实行计时收费，每二十分钟或三十分钟作为一个计费周期，计时收费。同时根据医疗技术人员的诊疗经验、技术职称、业务能力确定不同的收费标准。助理医师按当地平均工资的一倍收取，医师按当地平均工资的二倍以上收取，主治医师按当地平均工资三倍以上收取，副主任医师按四倍以上收取，主任医师及以上按五倍以上收取，最高不超过十倍。住院患者的诊疗费也按照同样的原则根据有效工作时间收取诊疗费、护理费。
    （七）改革工资制度，建立以工作经验、技术职务和业务能力为标准的梯级工资制度，提高专业技术人员的收入，增加医务人员收入的透明性，接受社会监督。
医疗技术人才是科技人才，培养周期长，投入多，成才慢，不能拔苗助长，否则的话就会培养成不合格的医生，就是对患者的生命健康安全不负责任。培养一名合格的医生，投入是培养一名建筑工人、农民工劳动力的投入的十几倍，甚至是几十倍，而且其担负的职责直接关系着患者的生命健康安全，责任重大。此外，医疗技术人员整天与各种疾病、各种病菌打交道，不仅面临着诊疗失败的风险，还时刻面临着病菌侵袭、面临传染病威胁生命健康安全的危险，面临着巨大的风险。
因此，医疗技术人才的工资应该与投入成正比，医疗技术人才的工资收入应该与其责任成正比，医疗技术人才的工资应该与其承担的风险成正比，建议参照计时收费的原则建立梯级工资制度。

愿医务工作者的人身安全能够早日得到尊重与保障。

    参考文献：
1、《母亲住院18天死亡，郑州女医生状告单位用药过度》《大河网》2012年05月29日07:56时；
2、《哈医大二院被曝为死者开药：一天输液41组》《时政新闻京华时报》【微博】2014-04-04  03：18；
3、《“听诊”新医改五年：透视医改深层次矛盾》，2014年4月24日中华医学会副会长吴明江做客人民网强国论坛与网友就此问题进行了在线探讨，2014-04-25   20：42：56；
4、；《钟南山：这几年的医改未得到改善》，作者：索有为，《中国新闻网》记者，2014年03月05日16：06；
5、《钟南山：排队3钟头看病三分钟，医患关系怎么改善》，作者：张然，《京华时报》记者，《新华网》2014年03月11日15：29；
6、《过度医疗分析与防范》，贺敬波、周指明、袁力克著，湖北长江出版集团、湖北人民出版社2010年11月第一版；
7、《医院医疗工作伦理道德手册》，主编：向月应、林春逸，人民军医出版社2011年3月第一版。
8、《伤医事件频发问题出在哪儿》，刘丙方的博客//blog.sina.com.cn/lbf1279，2013-11-07   08：03：17；
9、《我国二级以上医院设警务室，重点科室24小时监控》作者：蒋彦鑫，来源：《健康时报网》，2012-05-05 14：44：33；
10、《潮州医生被押游行，伤医事件频发谁之过》，作者：张志佳，来源：《天山网》官方微博，2014年03月10日  11：57：41；
11、《打医生事件何以频频发生？》作者：李劼，《南方日报》记者，来源《南方日报》2013年10月29日10：04.

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