因医疗责任发生经济赔偿，保险公司应按照约定承担责任

发布日期：2020-02-27 作者：110网律师

【摘要】李某芳做试管婴儿怀孕到原告处急诊就医：诉其阴道出血，腹部硬，后李某芳流产（一男胎，一女胎）。事后，李某芳向原告索赔，经医调委协调，原告赔偿李某芳人民币60,000元。但被告拒绝赔付。2019年5月27日法院经审理认为，被告在庭审中未提交相应的证据以支持其抗辩意见，被告应当在保险合同的责任范围内予以赔偿，一次性支付原告x市妇幼保健院58,000元。
【关键词】医疗纠纷，医疗责任，保险公司，赔偿责任，经济赔偿
一．引言
    因医疗责任发生经济赔偿，保险公司应按约承担责任，本文通过一司法裁判案例对此加以说明。资料来源于“原告x市妇幼保健院与被告x保险股份有限公司x市分公司责任保险合同纠纷一案民事一审判决书（2019）x0682民初993号”。
二．基本案情
    （一）李某芳,女,现年36岁,2017年9月到x省人民医院做试管婴儿。2019年2月11日晚李某芳到原告处急诊就医：诉其阴道出血，腹部硬。主治医生询问情况后，嘱其回家休息。次日李某芳出现羊膜破裂（破水）后到x市人民医院就诊，后由x市人民医院转诊到xx市人民医院。同年2月13日李某芳流产（一男胎，一女胎）。事后，李某芳向原告索赔。（二）原告向被告报案后经x市卫计局和x市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）协调：原告赔偿李某芳人民币60,000元。同年2月27日，原告向李某芳支付了60,000元。根据原告与被告所签订的合同：原告在保险期间内因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，被告应当按约承担赔偿责任。但原告与被告协商未果，为维护其合法权益，特诉至本院。
三．裁判结果
    （一）医调委调解协议书、中国工商银行的业务回单均能证明原告经医调委主持并与李某芳达成调解协议且已按约履行赔偿60，000元，符合保险合同特别约定清单第1条的约定，且被告在庭审中未提交相应的证据以支持其抗辩意见，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”规定，被告的辩解意见，缺乏约定或法定依据，本院不予采信。
    （二）原告的诉讼请求按照合同约定扣除2000元免赔额后剩余的58，000元均符合合同的约定，被告应当在保险合同的责任范围内予以赔偿。2019年5月27日法院判决，被告x保险股份有限公司x市分公司应于本判决发生法律效力后十日内一次性支付原告x市妇幼保健院58,000元。
四．讨论
    （一）患方医院诉求：1.判令被告人x保险公司支付原告x保健院医疗责任险60，000元；2.判令诉讼费由被告负担。
    （二）被告保险公司辩称：被告承认原告在本案中所主张的事实，但认为被告不应当承担李某芳在x省人民医院及2019年2月11日前在x保健院产生的费用；若法院判令被告承担赔偿责任，应按合同约定扣除免赔项。
    （三）法院观点：《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”规定；第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”。《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。
【参考资料】1.医疗纠纷：对中期妊娠合并急性阑尾炎严重性认识不足，致妊娠终止。2.专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。3.医疗纠纷：输卵管异位妊娠误诊为月经不调治疗，致患者失血性休克。4.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。5.医疗纠纷：产妇剖宫产后肺栓塞死亡，医疗行为存在过错医院需担责。
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