发布文号: 卫医护便函[2005]133号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据我部立法工作计划，我司组织起草了《医院感染管理办法(征求意见稿)》。请认真组织讨论，提出修改意见，于2005年11月15日前反馈我司护理管理处。
联系电话：010-68792208
联系人：孟 莉
传真：010-68792513
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二○○五年十一月三日
附件：医院感染管理办法(征求意见稿)
第一章 总 则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全，保障医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗机构管理条例》制定本办法。
关联法规：
第二条 本办法所称医院感染管理是指医疗机构内针对在诊疗活动中存在的医院感染及与之相关的危险因素，进行科学的控制活动，以预防和减少医院感染和医源性感染。
第三条 本办法适用于各级各类医疗机构。
第四条 医院感染管理工作是医疗机构保障临床医疗安全的重要基础。医疗机构应当建立、健全医院感染管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，加强医院感染的预防与控制工作。
第五条 医疗机构应当制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范、各级各类医务人员的工作职责，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染和医源性感染，防止传染病病原体、耐药菌及多重耐药菌、条件致病菌及其他病原体等病原微生物的传播。
第六条 各级卫生行政部门和医疗机构要重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥其在预防和控制医院感染工作中的作用。
第七条 卫生部、国家中医药管理局负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上人民政府卫生行政部门负责本辖区内医疗机构医院感染管理的监督管理工作。
第二章 管理组织
第八条 二级以上医院应当设立医院感染管理委员会，其他医疗机构设立医院感染管理组。医院感染管理委员会(组)组织、指导、协调和监督本机构医院感染的预防与控制工作。
医院感染管理委员会(组)设主任委员1名，副主任委员若干名。医疗机构负责人或者医疗业务主管负责人任主任委员，医院感染管理部门负责人任副主任委员。
二级以上医院的医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床相关部门、微生物检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。
医院感染管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度，日常工作由医院感染管理部门负责。
第九条 医院感染管理委员会的职责是：
(一)认真贯彻与医院感染管理相关的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本机构预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；
(二)根据预防医院感染的要求，对本机构的建筑设计、重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见；
(三)研究并确定本机构医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价；
(四)研究并确定本机构医院感染重点部门、重点环节、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
(五)研究并制定本机构发生医院感染暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;
(七)其他有关医院感染管理的事宜。
第十条 医疗机构应当设置与本机构医院感染管理工作相适应的医院感染管理部门。二级以上医院应当设置独立的医院感染管理部门，其他医疗机构应当设立医院感染管理专职人员。
医院感染管理专职人员配备的原则为每250张实际床位配备1名全职医院感染管理专职人员。少于300张床位的医院至少配备1名全职医院感染管理专职人员。
二级以上医院还应当配备至少1名感染病学专业或者其他临床专业或者微生物学专业人员。
第十一条 医院感染管理部门、医院感染管理专职人员的职责是：
(一)负责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实
情况进行检查、指导；
(二)负责对医院感染、微生物耐药性以及医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
(三)负责对临床科室的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术等工作提供指导；
(四)负责组织医务人员预防和控制医院感染的培训工作；
(五)负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防
护工作提供指导；
(六)负责组织对医院感染暴发事件的调查分析，提出控制
措施并组织实施；
(七)参与抗菌药物临床应用的管理工作。
第十二条 医疗机构的临床科室应当建立医院感染管理小组，负责本科室有关医院感染管理的各项具体工作。
第三章 医院感染的预防与控制
第十三条 医疗机构应当建立本机构的医院感染监测系统，通过有效的监测，监控医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
第十四条 医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范，达到以下要求：
(一)进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必
须达到灭菌水平；
(二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
(三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必
须一用一灭菌；
(四)其他有可能导致感染的医疗器械、器具必须达到灭菌或者消毒水平。
第十五条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作，降低医院感染的危险因素。
第十六条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十七条 医疗机构应当严格按照抗菌药物合理使用的原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十八条 医疗机构应当建立医院感染病例诊断、登记、报告制度，及时发现医院感染病例，分析感染源、感染途径，采取控制措施，积极治疗病人。
第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当在48小时内经县级卫生行政部门上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门应当在48小时内上报国务院卫生行政部门：
(一)5例以上医院感染流行或者暴发；
(二)新发病原体的医院感染；
(三)可能造成重大影响或者严重后果的医院感染。
第二十条 医疗机构发生医院感染流行或者暴发时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染范围的扩大。
第二十一条 卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗机构的调查和控制工作，提供技术支持。
第二十二条 医疗机构发生法定传染病的医院感染，应当按照《传染病防治法》的规定进行管理。
关联法规：
第四章 人员培训
第二十三条 医疗机构要制定并实施对本机构各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员有关医院感染预防与控制的培训计划，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识。
第二十四条 医疗机构应当对医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十五条 医务人员应当掌握并落实与本职工作相关的医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第二十六条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染管理人员岗位规范化培训制度，加强继续教育，提高医院感染管理人员的业务技术水平。
第五章 监督管理
第二十七条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当依照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行定期监督检查和不定期抽查。
第二十八条 对医疗机构监督检查和抽查的主要内容是：
(一)预防和控制医院感染的规章制度及落实情况；
(二)针对医院感染危险因素的各项工作措施；
(三)消毒灭菌与隔离、医务人员职业安全防护工作状况；
(四)医院感染病例和医院感染暴发流行的登记、报告资料；
(五)进行现场卫生学审查。
第二十九条 卫生行政部门在监督检查或者抽查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令立即消除隐患。
第三十条 医疗机构对卫生行政部门的检查、检测、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章 罚 则
第三十一条 医疗机构违反本办法及有关预防和控制医院感染的技术规范、标准，由县级以上卫生行政部门责令改正，通报批评；造成医院感染流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第三十二条 医疗机构在医院感染管理方面存在安全隐患，情节轻微的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令改正；存在直接影响医疗安全的严重事故隐患，由县级以上卫生行政部门责令停业整顿，并予以公示。
第三十三条 医疗机构发生医院感染流行暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第三十四条 医疗机构发生医院感染未采取及时控制措施，造成医院感染的传播，由县级以上卫生行政部门给予警告，通报批评，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章 附 则
第三十五条 本办法中下列用语的含义：
(一)医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
(二)医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的
感染。
(三)医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，
短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
(四)医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
(五)医疗机构：指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。
关联法规：
第三十六条 各级中医行政管理部门依据本办法，对管辖范围内的各类中医、中西医结合和民族医医疗机构的医院感染预防与控制工作进行监督管理。
第三十七条 中国人民解放军医疗机构医院感染的预防与控制工作，由中国人民解放军卫生行政部门归口管理。
第三十八条 原《医院感染管理规范(试行)》及其它与本办法不一致的规定以本办法为准。不一致的规定以本办法为准。不一致的规定以本办法为准。不一致的规定以本办法为准。不一致的规定以本办法为准。不一致的规定以本办法为准。
第三十九条 本办法自 年 月 日起施行。
