发布文号: 京劳社医保发[2005]106号
各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构：
根据北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发〈北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》(京劳社医发[2001]11号)精神，为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，规范定点医疗机构变更工作，经研究，现将有关问题通知如下：
一、定点医疗机构变更内容
(一)定点医疗机构名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行及帐号等发生变化，以及与其他医疗机构合并，应申报变更；
(二)定点社区卫生服务站名称、地址、经营性质、法定代表人、上级单位名称、所有制形式等发生变化，应由其上级单位申报变更。
二、定点医疗机构变更办理程序(流程图见附件1)
(一)定点医疗机构应于卫生行政部门批准变更之日起15日内持变更证明原件及变更需提供的材料(见附件2)，到所在区、县劳动和社会保障局(以下简称区、县劳动保障局)申报变更。
(二)定点医疗机构法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号及社区卫生服务站上级单位名称、所有制形式、法定代表人的变更申报，由所在区、县劳动保障局负责审核确认。
区、县劳动保障局收到定点医疗机构申报的变更材料，经审核通过后，在“北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)”(以下简称“申请表一”，见附件3，表一)上填写意见，加盖区、县劳动保障局公章，标明日期，在《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》(以下简称《资格证书》)中填写变更项目(开户银行及帐号除外)，留存“申请表一”、变更证明复印件各一份备案，其余材料返还定点医疗机构。同时，通过北京市社会保障《医保子系统》(以下简称《医保子系统》)进行变更操作，并确认变更信息。
(三)定点医疗机构名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、定点社区卫生服务站名称、地址、经营性质变更的申报，由所在区、县劳动保障局初审，北京市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)复审确认。
区、县劳动保障局收到定点医疗机构申报的变更材料，初审合格后，在“北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(二)”(以下简称“申请表二”，见附件3，表二)上填写意见，加盖区、县劳动保障局公章，标明日期后，填写“定点医疗机构变更明细表”(以下简称“变更明细表”，见附件3，表三)，将变更证明原件返还定点医疗机构，其他材料及“变更明细表”报送市医保中心。同时，通过《医保子系统》上传变更信息。市医保中心复审通过后，在“申请表二”上填写意见，加盖公章，并在《资格证书》上填写变更项目，留存“变更明细表”，将“申请表二”、变更证明复印件各一份备案，其余材料返还区、县劳动保障局及定点医疗机构留存。同时，通过《医保子系统》确认变更信息。
三、定点医疗机构终止协议办理程序
(一)定点医疗机构出现如下情况，应向区、县劳动保障局申报终止协议。
1、卫生行政部门注销其医疗机构资格的；
2、定点医疗机构《医疗机构执业许可证》失效的；
3、定点医疗机构因各种原因不能承担医疗保险任务的。
(二)定点医疗机构填写“北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(一)”(以下简称“备案表一”，见附件3，表四)，并持《资格证书》到区、县劳动保障局申报终止协议。区、县劳动保障局参照市医保中心复审的项目变更程序办理。
(三)辖区内定点医疗机构因各种原因停止执业或撤销机构后未申报终止协议的，由区、县劳动保障局填写“北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(二)”(以下简称“备案表二”，见附件3，表五)，并提供证明材料，参照市医保中心复审的项目变更程序办理。
(四)定点医疗机构应于终止协议公布之日起30日内，将定点医疗机构标牌交至区、县劳动保障局。
四、特殊情况下定点医疗机构变更及终止协议办理程序
(一)跨区、县迁址的定点医疗机构，持市级卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或相关文件到所在区、县劳动保障局申报地址变更；由区、县卫生行政部门管理的定点医疗机构凭原区、县卫生行政部门的注销证明材料，先在原区、县劳动保障局申报终止协议，迁址后取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》后，到所在区、县劳动保障局申报重新认定。
(二)定点医疗机构合并的，由具有《医疗机构执业许可证》的定点医疗机构，为取消《医疗机构执业许可证》的定点医疗机构向其所在区、县劳动保障局申报终止协议；需要办理名称或地址(一院多址)变更的，持卫生行政部门批准的相关文件到所在区、县劳动保障局申报变更。
(三)定点医疗机构转为社区卫生服务站的，持卫生行政部门批准的相关文件到所在区、县劳动保障局申报名称等项目变更；定点社区卫生服务站转为医疗机构的，由其上级单位持卫生行政部门批准的相关文件到所在区、县劳动保障局申报终止协议，备案后该医疗机构到所在区、县劳动保障局申报重新认定。
五、区、县劳动保障局要建立“北京市基本医疗保险定点医疗机构变更(终止协议)登记册”(以下简称“变更登记册”，见附件3，表六)，变更项目审核通过后，在“变更登记册”上填写变更内容，以备核查。
六、区、县劳动保障局在审核过程中，发现定点医疗机构申报变更依据不足、申报材料不齐全或填写的内容有误时，应退回全部材料，待其补齐或重新填写更正后，再予以受理。
各区、县劳动保障局应加强对定点医疗机构变更工作的管理，在《资格证书》年检及换发工作中严格审核，及时指导并督促定点医疗机构申报已经变更的项目。
本通知自2005年8月15日起执行。
北京市劳动和社会保障局
二00五年八月二日
附件：1、定点医疗机构办理变更手续流程图(略)
附件2：定点医疗机构变更需提供的材料
一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表
二、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》
三、变更证明材料(以下材料均提供两份复印件，同时加盖定点医疗机构第一名称公章)
(一)《医疗机构执业许可证》(副本)中填写“变更登记记录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》(副本)。
《医疗机构执业许可证》(副本)中未填写“变更登记记录”的，需提供《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(二)解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》(副本)及有关部门批准变更的文件、证明。
(三)社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(四)定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申请表一”及《资格证书》。
(五)定点医疗机构等级变更时，需提供《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(六)定点医疗机构经营性质变更为营利性的，需提供《医疗机构执业许可证》(副本)、一级(含)以上医疗机构等级证书及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(七)定点医疗机构地址变更，与原址属于同一地理位置，未迁址，但地址名称发生变化的，需提供《医疗机构执业许可证》(副本)；区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。
附件3：填表说明
一、以下各表应使用黑(蓝)色签字笔填写或计算机打印。
二、各表应逐项填写，不得遗漏。
三、“医疗机构名称”一项应填写《资格证书》中的名称，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称。
四、“表一”填写说明
(一)每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份；
(二)“申请表一”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若同时存在名称变更，《资格证书》名称的公章已收回时，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；
(三)“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称等；
(四)“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》(副本)相应变更内容(开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容；社区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容)。
五、“表二”填写说明
(一)每次申报单项或多项变更填写“申请表二”一式三份；
(二)“申请表二”须加盖定点医疗机构公章，凡定点医疗机构存在两个以上名称的，变更材料中应使用第一名称的公章；若名称变更时，《资格证书》名称的公章已收回，可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章；
(三)“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质等；
(四)“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》(副本)相应变更内容(医疗机构等级仅填写变更证明中内容)。
六、“表三”填写说明
(一)“变更明细表”加盖区、县劳动保障局公章；
(二)“变更项目”一栏中按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、终止协议等；
(三)“是否曾经退回材料及原因”一栏注明：变更依据不足、变更材料不全、填写错误等。
七、“表四”填写说明
(一)定点医疗机构填写“备案表一”一式三份；
(二)“备案表一”须法定代表人“签字或盖章”；须加盖定点医疗机构公章；凡定点医疗机构存在两个以上名称的，应使用第一名称的公章；
(三)“医疗机构终止协议原因”一栏注明“机构合并、机构撤销、跨区迁址、无力承担医疗保险任务等”。
八、“表五”填写说明
(一)区、县劳动和保障局填写“备案表二”一式两份；
(二)辖区内定点医疗机构因各种原因停止执业或撤销机构后未申报终止协议的，由区、县劳动和保障局填写“备案表二”。
(三)“医疗机构终止协议原因”一栏注明“机构合并、机构撤销、跨区迁址、无力承担医疗保险任务等”。
九、“表六”填写说明
(一)“变更登记册”加盖区、县劳动保障局公章；
(二)“变更项目”按医疗机构实际变更内容填写：名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、服务对象、经营性质、法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称及终止协议。
表一：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)
┌─────────┬─────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼───────┬─────┬───────┤
│变更项目 │ │卫生行政部│ │
│ │ │门批准时间│ │
├─────────┼───────┼─────┼───────┤
│医疗机构经办人 │ │联系电话 │ │
├───┬─────┴───────┴─────┴───────┤
│医疗机│主管院长签字： (公章) │
│构申请│ │
│变更内│ 年 月 日 │
│ 容 │ │
├───┼───────────────────────────┤
│区、县│ │
│劳动保│ │
│障局意│主管领导签字： (公章) │
│ 见 │ 年 月 日 │
└───┴───────────────────────────┘
此表一式两份，申请变更的定点医疗机构一份、区、县劳动保障局一份。
表二：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(二)
┌─────────┬─────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼───────┬─────┬───────┤
│变更项目 │ │卫生行政部│ │
│ │ │门批准时间│ │
├─────────┼───────┼─────┼───────┤
│医疗机构经办人 │ │联系电话 │ │
├───┬─────┴───────┴─────┴───────┤
│医疗机│ │
│构申请│ │
│变更内│ 主管院长签字： (公章) │
│ 容 │ 年 月 日 │
│ │ │
├───┼───────────────────────────┤
│区、县│ │
│劳动保│ │
│障局初│ │
│审意见│ 主管领导签字： (公章) │
│ │ 年 月 日 │
├───┼───────────────────────────┤
│市医保│ │
│中心复│(公章) │
│审意见│ │
│ │ 年 月 日 │
└───┴───────────────────────────┘
此表一式三份，申请变更的定点医疗机构一份，区、县劳动保障局一份，市医保中心一份。
表三：
定点医疗机构变更明细表
区、县：(公章)
┌──┬────────┬────┬────┬────┬───────────┐
│序号│定点医疗机构名称│变更项目│ 经办人 │联系电话│是否曾经退回材料及原因│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└──┴────────┴────┴────┴────┴───────────┘
填表人： 填表日期： 年 月 日
表四：
北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(一)
┌─────────┬──────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼──────┬────────┬──────┤
│医疗机构经办人 │ │ 联系电话 │ │
├───┬─────┴──────┴────────┴──────┤
│医疗机│ │
│构终止│ 法定代表人签字： (公章) │
│协议原│ │
│ 因│ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
├───┼────────────────────────────┤
│区、县│主管领导签字： (公章) │
│劳动保│ │
│障局初│ 年 月 日 │
│审意见│ │
├───┼────────────────────────────┤
│市医保│ (公章) │
│中心复│ │
│审意见│ │
│ │ 年 月 日 │
└───┴────────────────────────────┘
此表一式三份，申请终止协议的定点医疗机构、区、县劳动保障局、市医保中心各一份。
表五：
北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(二)
┌─────────┬───────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼─────────┬─────┬───────┤
│区、县经办人 │ │ 联系电话 │ │
├─────────┼─────────┼─────┼───────┤
│终止协议原因 │ │ 申请时间 │ │
├───┬─────┴─────────┴─────┴───────┤
│区、县│主管领导签字： (公章) │
│劳动保│ │
│障局意│ │
│ 见 │ 年 月 日 │
├───┼─────────────────────────────┤
│市医保│ (公章) │
│中心意│ │
│ 见 │ 年 月 日 │
└───┴─────────────────────────────┘
此表一式两份，区、县劳动保障局、市医保中心各一份。
表六：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更(终止协议)登记册
区、县：(公章)
┌─┬──────┬─┬──────────┬───┬───┬───┐
│序│医疗机构名称│变│ 变更内容 │医疗机│申报时│批准时│
│号│ │更├─────┬────┤构经办│ 间 │ 间 │
│ │ │项│ 变更前 │ 变更后 │ 人 │ │ │
│ │ │目│ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴──────┴─┴─────┴────┴───┴───┴───┤
│ │
└─────────────────────────────────┘
填表人： 填表日期： 年 月 日
