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据全国30个省、自治区、直辖市(缺西藏、台湾)卫生部门的报告统计，2000年共报告各类职业病11718例，较1999年的病例增加了14．5％。在总病例数中，尘肺病占77．7％，慢性职业中毒占10．2％，急性职业中毒占6．7％，其他各类职业病共占5．4％。全年共报告农村农药中毒17459例，死亡1174例，中毒病死率为6．7％。
一、 各类职业病发病情况
1、尘肺病
全年共报告尘肺病新发病例9100例，死亡2725例。截至2000统计年底，全国累积检出尘肺病558624例，累计死亡133226例，病死率为23．85％，现患尘肺病人425398例。
2、急性职业中毒
全年共报告急性职业中毒230起，785例，其中死亡169例，中毒病死率为21．5％。引起急性职业中毒的化学毒物约40余种类，苯、硫化氢、一氧化碳引起的急性职业中毒居前三位。在230起中毒事故中，重大事故22起，中毒124人，其中死亡88人；特大事故3起，中毒48人，其中死亡40人。三资企业的急性职业中毒病例，比1999年增加了43．8％。
3、慢性职业中毒
全年共报告慢性职业中毒1196例，与去年同期基本持平。铅及其化合物、苯系物、锰及其化合物引起的慢性职业中毒居前三位，中毒人数分别为490人、260人、107人。
4、其他各类职业病
全年共报告职业性耳鼻喉疾病187例，职业性眼病175例，其它职业病165例。
5、农村农药中毒
2000年共报告农村农药中毒17459例，死亡1174例，中毒病死率为6．7％。其中因农业生产活动引起的生产性农药中毒4487例，占25．5％。引起生产性农药中毒的主要农药品种仍然是高毒类有机磷杀虫剂甲胺磷和对硫磷，占生产性农药中毒总例数的54．3％。
二、职业病发病情况分析
1、接尘工龄短，发病年龄轻
从2000年报告的新发尘肺病例的特点分析，具有接尘年龄小，发病年龄轻，接尘工龄短，病情重的特点。接尘工龄最短的只有两年，很多病例初诊时已是二期矽肺。乡镇企业和外资(包括港澳台资)企业的新病例分别为1999年的2．1倍和8倍。一个主要原因是用工制度的改变，使大量接触粉尘的合同工、临时工、季节工失去了应享有的职业医学检查的权利，造成尘肺病患者得不到及时的诊断和治疗，掩盖了企业职业危害的真实性，案例1、案例2就是粉尘危害的最好写照。
2、急性职业中毒明显多发，恶性事件有增无减
与1999年同期相比急性职业中毒的起数、例数和死亡数均有增加，中毒病死率由去年的13．7％攀升至21．5％。一氧化碳、硫化氢、苯引起的急性职业中毒居前三位。苯的危害仍然是今年沉重的话题，在引起急、慢性职业中毒的各类化学毒物中均居前三位。案例3就是众多苯中毒中的一例。2000年上半年泉州市晋江等县接连发生10例制鞋业使用含高苯天乃水做粘合剂导致的苯中毒。据检测，天乃水含苯高达67－90％，作业空气中苯浓度最高达301mg／m3，超过国家卫生标准6．5倍。而这些含高苯化工产品的标签只冠以商品名无化学名称，没有任何标识、警示标志、使用方法、预防措施等，无从防范。
3、废品行业收购、销售废旧材料或利用回收矿渣提炼贵重金属而导致中毒是今年急性中毒的新作业方式
因上述作业引起的砷化氢、硫化氢、氯气等中毒事故不断；因交通事故导致泄漏如氯气、环氧乙烷、丙酮氰醇，引起职业人员中毒也有数起；渔业人员发生铅中毒是接触职业危害的新途径(案例4)。
4、大量职业病患者流入社会，报告病例数远低于生产性有害因素的实际危害程度
就全国粉尘作业工人的职业性体检情况分析，按国家有关规定应在年内进行职业性体检的400余万名接尘工人，实际上不及三分之一(29．8％)的应检工人接受了检查，其中隶属乡镇企业的应检工人的受检率只有16．0％，外资企业也只有不及一半的应检工人可以享受到职业性健康体检。未接受职业医学体检的280万名粉尘作业工人中，若按当年的检出率(0．78％)估算，未查未诊的患者约2．2万名，导致大量的职业病患者流入社会，增加了社会的负担。由于法制不健全等原因，乡镇企业、私营企业、个体经营户和外资企业是卫生监督的盲点和难点。以本年度卫生部门不完全统报告的建设项目预防性卫生监督为例，应监督的新、改、扩建与续建项目有5070个，实际上卫生部门实施监督的项目只有3130个(占61．7％)，而乡镇企业只达49．1％；对存在职业危害需要进行经常性卫生监督的25万余家企业，只有31．9％(7．9万余家)的企业实施了卫生监督，乡镇企业只有21．4％，外资企业32．1％。
三、针对我国近年来职业病发病情况卫生部采取的措施
1、建立应急救援机构
为了增强对中毒事故的应急防范技术与服务能力，卫生部中国预防医学科学院成立了中毒控制中心，该中心已与全国许多省市的职防机构、医院建立了固定工作关系，逐步形成了全国中毒控制网络。该网络能够及时为政府和社会救治化学性中毒提供技术支持。
2、制定发布了一系列技术规章
为了预防和控制各种职业危害，保障广大劳动者健康，卫生部发布了《工业企业职工听力保护规范》、《化学品毒性鉴定管理规范》等技术规章；为了加强对严重职业危害的预防，法监司还编制了《职业危害通报》，定期向社会公布。
3、开展全国重点行业的职业卫生监督检查工作
卫生部已于2000年底以卫法监发[2000]463号发文，要求各省、自治区、直辖市从2001年3月1日起对粉尘危害严重的、尘肺病、职业中毒事故多发的行业和企业进行重点检查，卫生部将在适当的时候对各省的工作情况进行抽查。通知要求监督抽查应严格按照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国尘肺病防治条例》等有关法律、法规、规章和国家标准、地方法规和标准进行。要落实卫生监督执法责任制，严格依法行政。对缺乏有效卫生防护设施以及车间有毒有害因素浓度(或强度)严重超过国家卫生标准的企业，应当限期整改；对一些技术落后、劳动条件恶劣、严重危害劳动者健康又无能力进行技术改造的企业，报当地政府依法实施停业、关闭。并要求特别要抓好重大职业危害案件的查处，根据需要设立举报电话、举报信箱。依靠广大群众，掌握严重职业危害线索，做到有案必查。
四、卫生部下一步工作意见
1、积极配合国务院、全国人大常委会审议《职业病防治法》，加快职业卫生法制建设
《中华人民共和国职业病防治法》正在国务院审议之中。配合国务院、全国人大做好职业病防治法的审议工作是我部今年的重点工作之一。为做好贯彻实施《中华人民共和国职业病防治法》的有关准备工作，今年4、5月份卫生部将分别召开＂职业卫生法规研讨会＂和＂职业卫生法律法规与标准研讨会＂，研究如何健全职业卫生法律、法规、标准体系，使职业病防治工作有法可依，使各项法律措施落到实处。
2、进一步加大职业卫生监督力度
针对我国当前的主要卫生问题，卫生部确定了＂以重点带动一般＂加大卫生行政执法力度的工作策略，提出卫生监督执法工作要在加大力度上下功夫。监督体制改革的成果要体现在执法力度的提高上。除继续加强食品卫生监督外，提出以职业卫生监督为龙头，全面加强放射卫生等其他公共领域卫生行政执法力度。
3、加强多部门协作，从各个环节加强对急性职业中毒事故的防范
急性职业中毒事故防范和应急救援涉及政府各有关部门的职责。我们希望政府各有关部门加强监管衔接和信息沟通。我部准备进一步完善与有关部门的信息和工作沟通制度，定期或不定期将我部掌握的职业危害事故情况通报有关部门，加强在防范急性中毒事故方面的工作配合。
4、增强劳动者的法律与卫生防护意识，广泛普及各种常见职业危害的预防常识，努力提高劳动者对职业中毒事故的防范能力，从而有效地避免无谓的牺牲。今年我们准备认真抓好有害作业工人的上岗前健康监护和卫生防护知识培训，并且希望新闻媒介协助我们做好职业卫生防护知识的宣传普及工作。
卫生部卫生法制与监督司
二○○一年三月二十九日
附：二○○○年职业病发病典型案例
1、 淘金农民工的梦初醒
位于大别山腹地的安徽省六安市裕安区西河口乡、石板冲乡、独山镇等三个乡镇属贫困地区，每年约有2万名青年外出打工。其中1989－－1996年约有1500人在海南东方市一些金矿务工，直接从事井下作业300余人。据打工者反映＂风钻一开起来，眼前就像蒸气炉放气时一样，什么都看不见。＂许多矿井没有任何卫生防护设施，不配备个人卫生防护用品，更谈不上对工人进行定期体检了。自1995年起务工人员中陆续出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、乏力等症状。由于缺乏尘肺病的知识，未能得到及时有效的治疗和妥善的安置。直到1998年10月，该三乡镇赴海南务工返乡人员才相继有10余人到省职业病防治所求治，现已发现有矽肺或可疑矽肺，且大多数为II期以上，其中已死亡两人。一名35岁的农民，从1993年起和老乡前往金矿打工，发现咳嗽带血时，因无知和为了多挣钱，一直在矿里挺着，直到今年4月实在挺不住了才回村，已是II期矽肺患者。由于当时矿主都与打工者签有＂生死合同＂，矿主拒绝出示打工者的职业史证明，致职业病诊断机构无法确诊为尘肺病，患者无法享受职业病待遇。这些矽肺患者，大多数是青壮年，只因＂生死合同＂患病后无人管，为了治病花光了所有的积蓄。乡镇政府已意识到问题的严重性。开始建立劳动服务站，完善管理职能，加大劳动保护的宣传力度，增强外出务工者的自我保护意识。
2、 宝石切工的急进型矽肺
本年度报告的28例宝石厂切石工的矽肺患者是广东省职业病防治院进行宝石粉尘危害调查的某宝石厂的病例。该厂为中外合资企业，于1992年9月投产，产品外销，高利润。宝石原料来自南非，每月用量约为15吨，宝石加工为半手工，半机械生产，1997年前无防尘设备，1997年后在切石、磨角、打孔和抛光等工序安装了9套防尘设备，但无送风设备。车间装有吊扇，造成二次扬尘。全厂员工近1000人，其中接尘工人597名，多为外来青年民工。每天工作8小时，有时多加班3小时。工人上班只带纱布口罩。工人就业前和就业后都未进行职业性体检。
作业场所粉尘浓度平均2．3mg／m3，游离二氧化硅含量平均94．64％；对切石岗位的12个粉尘作业点采样测定，粉尘浓度83．3％超过国家卫生标准。
对597例接尘工人(其中切石作业220人)进行了职业性体检，检出各期矽肺患者35例，发病率为5．86％，是全国粉尘作业工人平均检出率的7．5倍；35名患者全部是切石工人，切石工种矽肺发病率高达15．9％。平均发病年龄26．3岁，接尘工龄4．7年。在35例患者中有34例进行了矽肺致伤残程度鉴定。2级伤残4例，3级伤残7例，4级伤残10例，6级伤残3例，7级伤残10例。
1999年10月25日广东省卫生厅公共卫生监督二所向该厂发出卫生整改指令书。为此，该厂用于通风防尘整改施工的款数约100多万元，根据省职防院评残结果，2000年11月由劳动部门判定给35名患者一次性赔偿费用200万元。
3、 再生障碍性贫血
2000年7月7日萧山市卫生局公共卫生监督所接到要求进行职业病诊断和处理的举报。起因是萧山市戴村供销社塑料厂(乡镇企业)职工任某被某院诊断为＂二甲苯中毒＂。为此，该所于7月11日走访了住院治疗的任某，得知任某于1997年进厂，1999年1月从事钙塑箱的印刷工作，1999年10月至2000年6月17日从事擦字工作。2000年4月底出现身体乏力、恶心、头晕、鼻衄及牙龈出血等症状。该厂在旧钙塑箱上擦字和在新钙塑箱上印字两道工序使用＂二甲苯＂等有机溶剂。8月7日任某被杭州市疾病预防控制中心确诊为慢性重度苯中毒(再生障碍性贫血)。卫生监督所于7月17日调查该厂＂二甲苯＂的进货渠道，发现有苯的进货发票，并对印刷、擦字作业场所的6个测定点采样检测，结果苯浓度100％超过国家卫生标准(国家卫生标准40mg／m3)，其中最高浓度达995．3mg／m3。同时发现，该厂未申请职业危害因素登记和办理职业卫生审查手续；未对从事有害作业的职工进行职业性健康检查；未对印刷、擦字作业场所设立安全卫生警示标志和采取有效防护措施。根据调查，卫生监督所向该厂发出了《卫生监督意见书》，要求在7月20日前完成职业性体检和设立安全卫生警示标志，并安装防护设施后方可从事印刷、擦字工作，9月15日杭州市疾病控制中心根据体检结果，对该厂另14名印刷、擦字工人进行职业病诊断，诊断结果为：观察对象4人，慢性轻度苯中毒6人，慢性重度苯中毒1人。据此浙江省萧山市卫生局公共卫生监督所向全市有关工业企业发出了＂关于萧山市戴村供销社塑料厂发生慢性苯中毒事故的情况通报＂，要求有关单位做好职业中毒和职业病的防治工作。并根据《杭州市职业病卫生防治办法》的有关条款对该厂作出了行政处罚。
同类中毒在温州鹿城雪峰鞋业有限公司从事夹包作业工作的工人中也有发生，确诊为重度苯中毒1人(再生障碍性贫血)，中度苯中毒2人。
4、 渔民的铅中毒
谢某，男，渔民，于2000年1月突发中上腹疼痛，阵发性绞痛和神经衰弱征候群等症状。曾到当地医院就诊，无明显好转，3月到海南省卫生防疫站职业病防治研究所就诊。查明从事打渔业13年，一年有两个月的时间修渔网，每次修网时用嘴含或咬鱼网网缘上的铅块。查患者贫血(Hb75g／L)，24小时尿铅0．45mg／L，驱铅试验治疗尿铅4．79mg／L，被确诊为慢性中度铅中毒。
5、 孔桩下取水样付出4条人命
2000年7月28日，福州山水科技园内建筑工地1名工人在孔桩下面取水样时，突然倒下，随后在场的3名工人在无任何防护情况下相继下去救人而昏倒，工地上其他人员急忙报警，附近的武警战士赶来戴非供氧式防毒面具在其他人监护下救人，也很快发生昏迷，经急送医院抢救脱险。最后由消防特警中队的武警战士戴供氧式防毒面具，穿着防化服把孔内的4名遇难者救出，均已死亡。
现场调查孔桩的孔径约70cm，深度8m左右，其中积水有1m左右，孔桩室内空气毒物浓度检测结果：离孔桩口下6m左右，空气中甲烷含量高达39％，二氧化碳高达2．2％，氧含量仅为2．8％，同时还检出少量的CO、SO2等气体。据此，证实这是一起因甲烷、二氧化碳等气体浓度增高，氧含量急剧降低，使作业人员发生急性突然发作性缺氧窒息导致死亡的事故。据了解，该建筑工地原先为生活垃圾填埋场，生活垃圾长时间密封分解可产生甲烷。
6、 粘接皮毛工双腿无力，行走困难
辽宁省灯塔市佟二堡经济特区某皮革加工厂年仅16岁打工者朱某，从事粘接皮毛作业仅5个月就感乏力、两腿发软、沉重、行走困难等症状，同车间的另4名打工者也出现类似症状。3月朱某等4人先后到省外的××市××医院诊治，确诊为正已烷中毒。辽宁省劳动卫生职业病防治所闻讯后，立即上报省卫生厅，省卫生厅和省职防所的领导高度重视，亲自率队，前往灯塔市佟二堡经济特区调查事故原因。该皮革加工厂是1997年10月由3间普通民房改建，该厂改造和投产前未向卫生行政部门申报，未办理预防性卫生监督＂三同时＂审批手续，擅自投产，作业工人也未进行上岗前职业性健康检查。而该厂制做皮装的三道工序，都存在着职业危害，除粘接皮毛工序外，裁剪和缝制的二道工序产生有机粉尘和噪声。1999年皮革个体业主张某因生产皮装的需要，先后雇用20多名工人，在生产过程中，粘接皮毛是发生中毒事故的作业场所，该车间建筑面积约50m2，从事粘接皮毛每天使用散装＂鱼皮胶＂(氯丁胶)60－100公斤左右来粘接皮毛。粘接后皮毛经过熨烫机熨烫，加热温度达120－130℃，每天工作8小时，有时加班到深夜(中午休息地点是与熨烫车间相通的屋子)。＂鱼皮胶＂含有正已烷和苯等化学毒物，均易挥发出有毒气体，而车间窄小，内设3个工作台，天棚距地面高度不足3米，冬季门窗紧闭，无通风设备，作业工人未配备任何个人防护用品，从而造成5人中毒的事故。
7、 安全阀出气管道爆裂18人中毒
1999年12月29日建德化工二厂发生1起急性三氯乙酰氯中毒，该厂为新安化集团(股份)公司的一个分厂，主要产品有草甘磷和毒死蜱等农药。1999年12月29日在毒死蜱车间氧化工段反应釜的安全阀出气管道发生爆裂约10cm左右，三氧乙酰氯等气体迅速逸散。三名操作工迅速撤离现场，约10分钟后，整个厂区受其污染，大部分在岗工人均向厂门口疏散，由于风吹向北面方向，大部分工人不同程度地吸入三氯乙酰氯、四氯乙烯、氯化氢、光气等刺激性气体，均出现不同程度的粘膜刺激症状，经厂医务室应急处理，其中18名病情较重的工人住院观察治疗，其中4人因发生了肺水肿确为急性三氯乙酰氯中毒。该工段曾于1999年8月发生过一次爆炸事故，伤及1人，建德市卫生防疫站已指出现有的排毒设施不合理，应重新安排，但该厂未采纳，为防此类泄漏事故再次发生，建德市卫生防疫站再次提出了改革生产工艺、安装合理的通风排毒装置，同时加强工人的健康教育和应急预防措施的监督意见。
8、 堵气袋破裂致5人中毒
1999年11月30日上海青煤燃气有限公司发生急性一氧化碳中毒5例。该公司为国内合资单位，主要承接煤气排管和安装等工程，此次在杨浦区明星路武警后备部队施工煤气管道。11月30日下午2名工人在80公分处安装煤气管道时有气管道的堵气袋突然破裂，大量一氧化碳泄漏，2名工人立即昏迷，另3名工人在抢救中毒者时也发生昏迷，后被救出急送医院进行高压氧治疗，幸免于难。
9、 祸起承包、转包
摩托罗拉公司半导体厂将纯水车间软水器防腐工程交由恩纳环保有限公司承包，做防腐维修，该有限公司又转包给津南区景龙机电设备安装公司。2000年3月11日下午安装公司施工队进入施工现场(软化器在防尘棚中)，喷砂工赵某穿上喷砂服进入防尘棚内，并示意同伴打开气源，4分钟后，辅助工郑某听到没有动静，马上打开防尘棚，赵某已躺在地上，立即将赵某抱出，将喷砂服脱掉，厂医赶赴现场时，赵某已昏迷、均无呼吸、血压，立即做心脏按摩，并送医院，经抢救无效死亡。经调查，半导体测试厂的压缩空气与氮气共用一条管道，可根据生产需要进行切换。安装公司施工时要使用的是半导体厂的气源进行喷砂，误以为管道内气体为压缩空气，故打开气源开关后，氮气进入喷砂服内，造气急性氮气窒息死亡。天津市卫生局卫生监督所根据现场调查结果，提出了承包方进厂工作时，一定要有专人负责职业安全卫生工作和加强对管道气体切换的管理，确保氮气安全以及发生急性事故时，应立即组织抢救，立即向卫生行政部门报告，应设立职报员和报告制度等意见。
10、剂量罐爆炸伤3亡2
2000年3月7日丹东市农药总厂苯噻草胺车间发生一起氯乙酰氯剂量罐爆炸引起的急性氯乙酰氯中毒事故，中毒5人，其中死亡2人。起因是该农药厂苯噻草胺车间于1999年11月停产，停产期间该厂对设备进行了检修，后因某植保站急需苯噻草胺，厂方决定于3月7日重新开工，当日晚7时左右备氯乙酰氯原料(苯噻草胺的主要原料)，由三楼外平台上的原料桶中通过管道将氯乙酰氯液体负压抽取到二楼一层平台的500升陶瓷剂量罐中，当抽取第二桶原料时，剂量罐突然发生爆炸，罐中大量氯乙酰液体喷溅到操作工和车间主任等4人身体各部位，在现场经蒸馏水冲洗，更换被污染衣服等处理后，厂方把4人送至市职业病防治院抢救，病人全身皮肤多处大面积严重灼伤，眼睑、结膜重度水肿，角膜严重混浊颜面青紫，呼吸困难，双肺干湿罗音，心肌受损，其中二人病情险恶，出现呼吸道粘膜及肺水肿，经抢救无效死亡。同时另一名操作工也受累，症状较轻。该厂房内无机械通风设施，靠自然通风，操作工佩戴胶皮手套、水鞋、工作服，未配备其它个人防护用品如防毒口罩和安全眼镜。
11、检修抽水机4亡1伤
2000年5月10日，桂林市清风米粉厂的水井因抽水机发生故障，维修工卢某下水井检修，当下到井底时突然倒入井里，先后3人下井救人，也均昏倒。这时，厂保安员黄某用绳子系住腰部，下到井下三米左右就出现意识不清、昏迷，立即被拉上来。经＂120＂急救中心急救，后送医院抢救脱险，而其余4名中毒者被消防人员抢救上来时已死亡。桂林市卫生防疫站于事故后24小时闻讯赶赴现场调查。该水井于1个月前打好，位于车间旁的一个8平方米小房内，房顶用石棉瓦铺盖，有一个1．2平方米的小窗户，井口用木板铺盖，水井直径1．1米，井深7米，井内水深1．5米，水色较黑，无特殊气味，现场未采取任何通风措施。考虑事故原因可能为CO2浓度增高导致窒息死亡。
12、死因鉴定－－三氯乙烯中毒
全国21例三氯乙烯的患者是来自广东省的报告。死者宁某是其中一例。宁某，男，20岁，于1999年11月初进深圳步涌工业区的亚之杰电子制品有限公司工作。死者因皮肤瘙痒10余天，全身出现皮疹，尿少等症状于12月21日到宝安区沙井人民医院住院治疗，因病情加剧于22日晚转深圳市宝安人民医院急诊以＂腹水查因、中毒性肝炎？病毒性肝炎？＂收住院，当天晚10点半患者突然呼吸心跳停止，全身紫绀，经抢救无效死亡。查乙肝两对半均为阴性。因患者有＂天那水＂接触史医院建议由卫生防疫站鉴定死因。家属及厂方也要求作尸检。深圳市宝安卫生防疫站按照卫生监督程序12月23日对亚之杰电子制品有限公司进行调查，并于2000年1月22日委托中山医科大学法医鉴定中心进行死因鉴定。法医学检查结果：1．排除因暴力和疾病致死的可能；2．组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死，多次皮肤呈剥脱性皮炎改变，结合死者生前有三氯乙烯接触史及临床资料，宁某符合三氯乙烯中毒致死。
亚之杰电子制品有限公司系一合作经营企业，于1995年4月投产，生产电脑主机板，二楼装配部约800m2，高约4m，有装配作业工人70名，车间南端设有超声波三氯乙烯清洗机2台，无局部机械通风设施，工人上岗时未佩戴防毒口罩、防护眼镜等个人防护用品，三氯乙烯清洗作业场所未形成独立清洗场所，无隔墙，与其他工种混为一体。宁某岗位距离三氯乙烯清洗机15m左右。三氯乙烯清洗剂月使用量约2400kg。执锡拉中部使用三氯乙烯手工清洗机板。工人每天工作8小时，每月约需加班10天，每天约2－－3小时。车间空气中三氯乙烯检测结果：共设11个测定点，其中执锡拉中清洗位171．5mg／m3(超过国家卫生标准4．7倍)，宁某工作位3．4mg／m3，清洗部位181．5mg／m3(超标5．1倍)，焊接部15米处13．2mg／m3。根据现场调查情况，深圳市宝安区卫生局向亚之杰电子制品有限公司发出卫生监督意见书；限期十天整改。
13、 污浆之祸
2000年8月7日，河南省某县一乡镇造纸厂发生一起急性硫化氢中毒5人，其中死亡2人的恶性事故。该厂三车间储浆池于2000年8月停产数日后，储浆池内残留纸浆腐败变质。8月7日下午，工人用水冲洗 小时后，2名工人带铁锨进入储浆池，他们在池口(约50×60cm)时闻及刺激性臭味，进入池后却闻不到，约一分钟左右感头晕，旋即昏迷，接着有3名工人先后下池救助，均昏迷倒下。后经救出急送医院抢救，到医院时已确诊死亡2名。事故后的第五天，8月12日焦作市卫生局接到报告后，立即组织人员赶赴现场调查。但因事故发生后，该厂未及时向卫生行政部门报告，并已恢复生产，储浆池内已充满纸浆，现场已被破坏。为此，现场模拟监测，虽检测出硫化氢和氯气，但均未超过国家最高允许浓度。根据中毒者的临床症状，分析事故原因是由于储浆池内纸浆在炎热的夏季腐臭，其中有机物裂解产生大量的硫化氢溶解在＂污浆＂中。工人进入池内后脚踩锨翻，使硫化氢气体从＂污浆＂中大量逸出，池内又不通风，造成池内硫化氢气体浓度迅速升高，出现硫化氢＂电击型＂中毒。焦作市卫生局公共卫生监督办公室二室依据调查结果和《河南省职业病防治条例》做出了如下处理意见；要求对劳动者进行卫生培训和定期职业健康检查，并将职业危害及其后果告知劳动者；在易发生职业中毒的作业场所应配备防范设备和急救用品，确定急救人员，制定急救方案等。
14、 废旧电器回收的代价
2000年8月25日，温岭市温峤盛废旧电器回收加工厂发生了一起急性硫化氢中毒事故。这是一起7天前新河一农户家发生同类事故的重现，两起事故共造成9人中毒，其中死亡2人的恶性事件。温峤金盛废旧电器回收加工厂系无照无证非法生产的个体经营户，从收购的废旧电器中，土法提炼贵重金属(钯、金、银、铜等)。发生中毒提炼场所建筑简陋，无任何密闭通风排毒设施，也无任何个人卫生防护用品，且数个加工工序混在一起。生产场地、产品、原料堆放混乱无序，生产工艺简单。由于违章操作，未将废旧电器金属溶液充分加水稀释，就加入硫化钠，产生了强烈化学反应，大量硫化氢气体逸出，而在下风侧洗检电路板工人对场地不熟，加之乱堆放的原料、物品妨碍夺路，而吸入大量硫化氢气体致中毒4人，其中死亡1人。
卫生部
2001.03.29
