发布文号: 甬政发［2002］52号
各县(市)、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《〈宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施意见》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宁波市人民政府
二00二年六月六日
《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
第一条 根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市人民政府令第99号，以下简称《暂行规定》)，制定本实施意见，与《暂行规定》一并施行。
关联法规：
第二条 本实施意见适用于本市海曙、江东、江北、镇海、北仑区行政区域内的城镇所有用人单位(包括在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构)及其职工、自由职业者和失业职工。 前款所称职工是指在职职工和按国家规定办理退休手续的人员(包括按国发[1978]104号文件规定办理退职手续的人员，下同)。
第三条 用人单位应在《暂行规定》施行之日起30日内到各医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理基本医疗保险申报手续；新办理社会保险登记的用人单位，应在办理社会保险登记后的30日内到所属的医保经办机构办理基本医疗保险申报手续。
《暂行规定》施行前已参加本统筹地区住院医疗统筹的用人单位及其职工，不另行办理基本医疗保险申报手续，按市劳动保障行政部门的实施计划参加基本医疗保险。
用人单位在办理基本医疗保险申报手续时，应将在职职工与退休人员一并办理。《暂行规定》施行前已退休的人员，其所在单位已不再存在的，由本人或亲属直接到养老保险关系所在地的医保经办机构办理申报手续。
第四条 已参加本统筹地区职工基本养老保险的用人单位，按与现行税收征管范围相对应的原则办理基本医疗保险申报手续。
已参加本统筹地区以外职工基本养老保险的用人单位，随带《社会保险登记证》正本，到市医保经办机构指定的机构办理申报手续。
其他用人单位到市医保经办机构指定的机构办理申报手续。
第五条 自由职业者应按市劳动保障行政部门有关规定，随带身份证、《养老保险手册》和养老保险缴费凭证办理基本医疗保险申报手续。
第六条 失业职工(不含按甬政发[2000]34号文件理顺劳动关系的“两保”人员，下同)可按市劳动保障行政部门有关规定，随带身份证和《失业职工登记证》按医保年度选择办理基本医疗保险或住院医疗统筹申报手续。
第七条 有下列情形之一的用人单位或个人(本人或亲属)，应在当月23日前到所属医保经办机构办理相关手续：
(一)用人单位需要变更参保登记有关信息(含人员增减)的；
(二)参保人员解除或终止劳动(聘用)合同，原用人单位为其办理中止参保手续后，需要续保的；
(三)自由职业者、失业职工中断参保、退休或死亡的。
上述情形实际发生在当月23日以后的，应在次月23日前到所属医保经办机构补办相关手续；其中要求连续享受待遇的个人，可同时申请一次性缴费2个月。
第八条 用人单位或个人未按规定缴费1个月的，视作自动中断参保。
第九条 用人单位申报基本医疗保险缴费基数(以下简称缴费基数)，应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。缴费基数根据管辖原则由医保经办机构核定。
已参加职工基本养老保险的用人单位在职职工，其缴费基数与养老保险缴费基数一致，其缴费基数的上限、下限按《暂行规定》第六条第二款规定执行。
第十条 自由职业者按本市上年职工社会月平均工资的13％缴纳基本医疗保险费，并缴纳重大疾病医疗救助金(以下简称大病救助金)。
第十一条 参加基本医疗保险的失业职工，以本市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按13％的比例缴纳基本医疗保险费，并缴纳大病救助金。
单独参加住院医疗统筹的失业职工，以本市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗统筹经费，并缴纳大病救助金，在退休前可享受《暂行规定》规定的在职职工住院(包括急诊留院观察、设立家庭病床，下同)、特殊病种治疗待遇。
享受城市居民最低生活保障的失业职工可以免缴大病救助金。
第十二条 按甬政发[2000]34号文件和各区政府有关规定理顺劳动关系有关人员的缴费办法如下：
(一)'三家抬”人员由企业或企业上级单位按其基本养老保险缴费基数13％的比例缴纳基本医疗保险费(其中2％由个人缴纳)，并缴纳大病救助金。应由用人单位缴纳部分的经费按养老保险费筹资渠道解决； (二)'两保”人员按甬政发[2000]34号文件规定，确定参加门诊医疗统筹时的缴费基数，由企业或企业上级单位按5．5％的标准，自参加门诊医疗统筹时计算至其法定退休年龄，一次性缴纳门诊医疗统筹经费。本项所涉人员不足基本医疗保险缴费部分的费用由同级财政帮助解决。
第十三条 企业缴纳的基本医疗保险费中的5．5％部分和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在应付福利费中列支；行政事业单位缴纳的基本医疗保险费和大病救助金在行政事业单位医疗经费中列支；其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和大病救助金在社会保障费中列支。
第十四条 基本医疗保险费和大病救助金(以下合称医疗保险费)采用预缴办法，按现行税收征管范围(已参加本市基本养老保险的按养老保险地税征收渠道)，由各级地方税务部门按月征收，纳入市级社会保障基金财政专户，用人单位应在每月23日前缴费，各级地方税务部门应在每月25日前将缴费情况反馈医保经办机构。
第十五条 基本医疗保险缴费年限 (以下简称医保缴费年限)由视同缴费年限和实际缴费年限构成。医保缴费年限及实际缴费年限由各医保经办机构核定。
视同缴费年限是指2000年12月31日前的基本养老保险缴费年限(含养老保险视作缴费年限)，不包括2001年1月1日
后按规定缴纳和补缴的基本养老保险缴费年限。
实际缴费年限是指《暂行规定》施行后的医保缴费年限(含2001年1月1日至 2002年12月31日期间的医保缴费年限)。从《暂行规定》施行之日起计算至本人法定退休年龄，加上2001年1月1日至 2002年12月31日
期间的医保缴费年限，已不足5年的，其实际缴费应自2003年1月起按月缴至本人法定退休年龄。
《暂行规定》施行后，失业职工单独参加住院医疗统筹的缴费时间，折半记入其实际缴费年限。
第十六条 参保人员办理退休手续时，其医保缴费年限、实际缴费年限不符合规定的，应以补缴时本市上年社会月平均工资为基数，按13％的比例，另加大病救助金，一次性补缴医疗保险费。其中有用人单位的，11％部分和大病救助金由用人单位承担。具体的补缴时间规定如下：
(一)医保缴费年限满15年，实际缴费年限不满5年的，应一次性补足实际缴费年限满5年；
(二)医保缴费年限不满15年的，应一次性补足医保缴费年限满15年；补足15年后，实际缴费年限仍不满5年的，应再一次性补足实际缴费年限满5年。
第十七条 《暂行规定》施行前，企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，已按有关规定提取的退休人员医疗费，由当地医保经办机构负责收缴，并一次性移交市医保经办机构。
第十八条 未按规定(包括中断，下同)缴费的用人单位及其职工，用人单位应按其正常缴费最后一月缴费基数的11％，另加大病救助金和滞纳金，职工按补缴当月本人缴费基数的2％，一次性足额补缴应缴期间的医疗保险费，可从补缴的次月起享受基本医疗保险待遇。
未按规定缴费的个人，须按缴费时本市上年职工社会月平均工资13％的比例，另加大病救助金，按月足额缴费满6个月后，方可享受相应医疗保险待遇。其中，失业职工的缴费基数为本市上年职工社会月平均工资60％；单独参加住院医疗统筹的失业职工的缴费比例为5．5％。
第十九条 用人单位违反财务、统计有关规定，使得缴费基数无法确定或不按规定申报应缴纳数额的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)有关规定处理。
关联法规：
第二十条 参保人员的医疗保险凭证由用人单位向所属医保经办机构领取，并由用人单位向参保人员发放；无用人单位的参保人员，直接到所属医保经办机构领取。
医疗保险凭证的具体管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第二十一条 参保人员可以选择定点医疗机构门诊、住院，也可以选择定点零售药店按规定购药。在定点医疗机构门诊、住院或在定点零售药店按规定购药时，必须出示本人的医疗保险凭证。
第二十二条 符合下列条件之一的参保人员可以按规定申请异地定点，在统筹地区定点医疗机构以外，确定1至2家公立医疗机构作为本人的定点医疗机构： (一)在职职工驻外地工作或进修学习，时间在6个月以上的，须凭所在用人单位证明，按市医保经办机构规定办理核准手续；
(二)退休人员异地居住(安置)，须凭所在用人单位(无用人单位的，凭所属社区有关机构)证明和居住(安置)地证明，按市医保经办机构规定办理核准手续。
第二十三条 参保人员转外地就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地就医限于上海、杭州医疗保险定点的三级医疗机构。
由指定医疗机构副主任医师以上职称医师提出，经该医疗机构出具同意证明，按市医保经办机构规定办理核准手续后，可以转外地就医。
第二十四条 特殊病种治疗的具体项目是：
(一)恶性肿瘤化疗、放疗；
(二)重症尿毒症透析治疗；
(三)器官、组织移植后抗排异治疗；
(四)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗。
参保人员凭指定医疗机构有关材料，按市医保经办机构规定办理核准手续后，在指定医疗机构就医发生的特殊病种治疗医疗费可以按《暂行规定》第二十四条规定执行。
特殊病种治疗必须严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。
本实施意见第二十三条、第二十四条涉及的指定医疗机构，由市劳动保障行政部门另行公布。
第二十五条 恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的参保人员，因病情和治疗需要，由定点医疗机构提出，按市医保经办机构规定办理核准手续后，可以设立家庭病床。家庭病床每核准一次有效期为3个月。
设立家庭病床后每周两次以上的诊疗费由参保人员自费。
第二十六条 住院期间因病情需要且本院无相应设备需到院外检查、治疗的，由该医院提出，按市医保经办机构规定办理核准手续后，可以到规定的医疗机构进行检查、治疗。
第二十七条 参保人员可以按规定到定点零售药店直接购买非处方药，也可以凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊处方到定点零售药店购药。
第二十八条 镇海区、北仑区、经济技术开发区、保税区、科技园区、大榭开发区的参保人员，可以按市医保经办机构的规定，到所属的医保经办机构办理相关核准手续。
第二十九条 参保人员在定点医疗机构门诊、住院发生的和在定点零售药店购药发生的医疗费用，由个人帐户、统筹基金、大病救助金支付的部分，由市医保经办机构与医疗机构、零售药店进行结算；需个人负担(含自付、自负、承担、自费)的医疗费用，由医疗机构、零售药店与参保人员直接结算。
因结算错误参保人员需要重新结算的，须在医疗机构或零售药店出具收据之日起的1个月内提出，并按重新结算时所在医保年度的有关政策执行。
第三十条 起付标准累计、最高支付限额和年度医疗费累计均按一个医保年度计算。
年度累计门诊、住院医疗费是指医保年度内参保人员门诊(含急诊，下同)、住院结算发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费。
第三十一条 《暂行规定》第二十三条第二款所指的医保年度内门诊自负额度暂定为：
(一)45周岁以下的，为1500元；
(二)45周岁(含)至退休的，为1000元；
(三)退休人员为500元。
医保年度内参保人员跨年龄段或办理退休手续时，在跨年龄段或退休前自负的门诊医疗费，未达到跨入年龄段或退休人员门诊自负额度的，应继续自负到相应的门诊自负额度；已达到或超过跨入年龄段或退休人员门诊自负额度的，可直接按超过自负部分医疗费的有关政策执行。
第三十二条 医保年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费用(不包括自费)低于2000元(含)的，该次起付标准按所住级别医院标准减半计算；以后住院的起付标准，按所住级别医院标准减去已由个人自负的起付标准的额度计算。
第三十三条 住院结算期最长不超过12个月，起付标准、医疗费累计按实际结算时所在的医保年度及身份相对应的待遇执行。
住院医疗费用结算时，涉及《暂行规定》第二十五条所指的本市上年职工社会平均工资2倍、4倍、8倍的，分别暂按3．5万元、7万元、15万元执行。
第三十四条 参保人员跨年龄段，其门诊自负额度从次月起调整。参保人员退休后，其门诊自负额度、个人承担部分的比例从办理相关手续的次月起调整。
第三十五条 参保人员参保前所住医疗机构不是定点医疗机构的，参保后应转入定点医疗机构。确因病情不能转院的，用人单位或个人应在参保后2个工作日内到所属医保经办机构办理备案手续。
参保人员从享受待遇之日零时起所发生的医疗费，按医疗保险有关规定支付，此前发生的医疗费由原资金渠道支付。
第三十六条 因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算时，门诊就医可采用应急记帐的办法，发生的符合规定的医疗费由在职职工承担20％，退休人员承担15％。未采用应急记帐的，门诊医疗费先由个人垫付，按规定申请零星报销。
院外检查、治疗发生的符合规定的医疗费实行单独记帐，在职职工承担20％，退休人员承担15％。
记帐的医疗费不作年度医疗费累计。
第三十七条 经核准异地定点就医、转外地就医、急诊或因特殊原因造成无法记帐发生的医疗费，用人单位或个人应在 3个月(异地定点的，最长不超过6个月)内按市医保经办机构规定申请零星报销。
第三十八条 医疗费用零星报销时，个人帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门诊自负额度，按照零星报销时所在医保年度的有关标准及身份相对应的待遇执行。
零星报销时可以选择使用本市或医疗发生地省级医疗保险(未实施基本医疗保险的，用公费医疗)药品目录。若选择使用医疗发生地(上海市、浙江省两地除外)的，应由个人提供有效的药品目录；无法提供的，按本市的医疗保险药品目录执行。
第三十九条 企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险。企业补充医疗保险享受范围包括在职职工和退休人员。企业补充医疗保险基金主要用于补助参保人员个人支付的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，也可用于参加医疗互助、商业医疗保险和本企业医务室经常性开支。
第四十条 国家机关和依照或参照公务员制度管理的机关、事业单位、社会团体等其他用人单位的医疗补助具体办法，按本市国家公务员医疗补助有关规定执行。
第四十一条 有关单位和个人要积极配合、协助医疗保险管理部门开展监察、检查和调查工作。对于制止和揭发违反医疗保险管理规定行为的单位和个人，劳动保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政部门单独列支，具体奖励办法另行制定。
第四十二条 本市社会医疗救助办法另行制定。
第四十三条 本实施意见所称医保年度是指每年5月1日至次年4月30日。
第四十四条 本实施意见由市劳动保障行政部门负责解释。
第四十五条 市人民政府甬政发[2000]213号文件同时废止，此前与本实施意见不相一致的，以本实施意见为准。
