发布文号: 沪医保［2004］14号
各区县医保办、各医保定点医疗机构：
为了加强本市医保费用管理，减少浪费，确保医保基金收支平衡，探索建立医保基金风险分担机制，我局根据市政府批准同意的2004年度本市医保定点医疗机构医保支付费用“预算管理”实施方案，制定了《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知
2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法
本市2004年度定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法如下：
一、适用范围
㈠ 对象：本市医保定点医疗机构。
㈡ 时间：2004年1月1日到2004年12月31日。
㈢ 内容：定点医疗机构医保支付的基本医疗费用，不包括小城镇医疗保险支付费用。
二、全市定点医疗机构医保支付预算经费总额
㈠ 为了确保医保基金收支平衡，实现本市医保制度可持续发展，根据以收定支的原则，2004年全市医保支付预算经费总额以2003年医保正常缴费收入为基数，加上2004年预期7.5％的增长率后确定。2004年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中适度调整。
㈡ 2004年全市定点医疗机构医保支付预算总额由定点医疗机构预算经费及风险准备金两部分构成。风险准备金用于超预算经费后医保分担支付。
㈢ 2004年定点医疗机构医保支付费用预算经费由基数和增量两个部分构成。其中，基数为调整后的上年预算指标数，增量为2004年基数的6％。
三、各定点医疗机构预算经费的核算办法
2004年各定点医疗机构预算经费以门诊次均费用、门诊人次、门诊复诊率、住院次均费用、住院人次（一级医院为住院平均床日费和住院总床日，下同）和其他项目（包括门诊大病、计划生育手术、个体工商户和实行减负等医疗费，下同）医保支付费用为核算参数进行核算，并以单一的医疗机构预算经费指标下达并执行，其他次均费用等具体指标作为核算过程参数和考评参考参数。各定点医疗机构预算经费核算的具体办法如下：
㈠ 预算基数
2004年各定点医疗机构预算基数，以考虑2003年参保人数增加因素统一调增3％后的2003年指标为依据，按以下办法进行调整后确定：
1、次均费用
⑴ 以2003年同级同类医院门诊、住院次均费用指标数的平均水平为参数，进行调整核算。
⑵ 以2003年市区、郊区同类别医院门诊、住院次均费用指标的平均水平为参数，适度缩小差距。如市区二甲综合医院高于郊区同类医院的，市区医院下降差额部分的5％，郊区医院上升差额部分的10％；如市区其他类别医院高于郊区同类医院的，市区医院下降差额部分的5％，郊区医院上升差额部分的5％；如市区医院低于郊区同类医院的，市区、郊区同类别医院的门诊次均费用按市区医院的水平确定。
⑶ 各医院门诊次均费用上下调整幅度超过2％的，以2％为限。各医院住院次均费用上调幅度超过2％的，以2％为限；核算后各医院住院次均费用参数低于2003年次均费用指标的，仍按2003年原住院次均费用指标确定，不下调。
⑷ 三级专科医院、二级其他医院的门诊、住院次均费用参数仍以其2003年的指标为参数，不进行调整。
2、服务量
⑴ 各医院2003年门诊人次、住院人次、其他医疗项目医保支付费用指标全部计入2004年预算基数，2003年结余指标部分不扣减。
⑵ 2003年实际门诊人次、住院人次和其他医疗项目医保支付费用超预算指标的比例高于同级别医院平均超标比例15个百分点以上的，高于部分按65％的比例计入2004年预算基数。根据三医联动规划住院服务向医疗中心转移的总体要求，一级医院住院总床日超预算指标计入2004年预算基数部分，以该医院2003年住院总床日指标的20％为限。
㈡ 预算增量
2004年各定点医疗机构预算增量平均为预算基数的6％，不同医疗机构的预算增量在全市平均增量水平的基础上按以下办法进行上下调整：
1、根据三医联动规划，逐步推进门诊服务重心向社区转移、住院服务向医疗中心转移的总体要求，①一级医院门诊增量指标为基数指标的7％，二级医院为5％，三级综合性医院为3％，三级专科医院为5％。②一级医院住院增量指标为基数指标的1％，二级医院为5％，三级医院为7％。
2、结合本市区域卫生规划的实施，促进区域医疗卫生资源的合理配置，对不同区域的预算增量在上述增量比例的基础上再进行适当调整。医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤）的一、二级医院，增量比例不再调整；医疗资源相对不足的B2类地区（浦东新区、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，增量比例上浮1个百分点；医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）和C类地区（崇明）的一、二级医院，增量比例下降1个百分点。
此外，鉴于2003年郊区参保人数增长比例明显高于市区，对郊区的预算增量，在上述增量比例的基础上，再按照参保人数增加水平进行适当调增。南汇区的一、二级医院增量比例上浮2.5％；青浦区的一、二级医院增量比例上浮2％；浦东新区、闵行、松江区的一、二级医院增量比例上浮1％；奉贤、嘉定区的一、二级医院增量比例上浮0.5％；金山区、宝山区和崇明县的一、二级医院增量比例不再调整。
3、其他医疗项目增量指标为基数指标的7％，其中三级医院的增量指标为基数指标的8％。
4、全市所有医院预算增量统一按上述办法进行核算，2003年未超标医院预算基数不扣减，预算增量也不扣减。
㈢ 医院预算经费指标
医院预算经费指标为预算基数和预算增量的合计值，由门诊项目、住院项目和其他项目医保支付费用组成。其中，门诊项目医保支付费用按2004年门诊次均费用、门诊人次和2003年医院实际门诊项目医保支付比例确定；住院项目医保支付费用按2004年住院次均费用、住院人次和2003年医院实际住院项目医保支付比例确定。
四、医保支付费用结算办法
医保支付费用结算实行按月预付、按季通报、半年考评、年终清算的办法。
㈠ 按月预付
各医院年度预算经费指标按月均摊，当月医院申报费用未超预算金额的，按月度分摊指标预付；当月医院申报费用超预算金额的，在按月度分摊指标预付的基础上，超预算费用按70％的比例预付。
㈡ 按季通报
每季度末，由市医保局召开本市医保费用预算管理按季通报会，通报各医院和同级同类医院服务人次、次均费用等指标的实际执行情况，并进行分类指导。
㈢ 半年考评
市医保局在年中和年底，按照期内同级同类医院实际执行的平均水平，并适当参考各医院年初核算参数，分两次对次均费用等指标的实际执行情况进行考评：①次均费用（或平均床日费）高于同级同类医院实际执行平均水平一定比例的，高于部分按比例考评扣减。②复诊率高于同级同类医院实际执行平均水平一定比例的，高于部分按比例考评扣减。③7天内重复住院人次（或床日）的费用原则上不予支付。
㈣ 年终清算
在半年考评的基础上，年底成立由各方代表参加的医保预算管理工作组，确定超预算费用由医保和医院各自分担的比例、以及医院分担的具体办法。
五、市、区县两级管理办法
㈠ 预算经费指标下达到区县
各医院2004年预算经费指标由市医疗保险局统一核算，并将各医院预算经费指标下达到区县医保办。各区县医院预算经费指标包括以下项目：①辖区内各三级医院2004年的预算经费指标；②辖区内各一、二级医院2004年预算经费基数指标（不包括预算增量指标）；③辖区内一、二级医院2004年预算经费增量合计指标。
㈡ 区县对预算经费指标的调整
各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费合计总量不变的前提下，做好指标分配调整和下达工作：
1、从实际出发，合理调整一、二级医院2004年预算基数指标（不包括增量指标），并将区县内一、二级医院预算增量指标视情况分配到各一、二级医院，三级医院预算经费指标原则上不调整。
2、将调整后的2004年各定点医疗机构预算经费指标下达到各医院，并上报市医保局。
㈢ 监督管理
市、区县医保管理部门要建立常规的监督制度，将监督工作制度化，各区县医保办应按月向市医疗保险局上报区县监督检查情况。
㈣ 奖励办法
根据各医院年度预算管理情况进行综合考评后进行奖励，奖励办法另订。
六、其他
㈠ 2004年年内新增定点医疗机构，以及定点医疗机构改建、增加核定床位及增加服务部门的，当年预算经费指标原则上由各区县医保办在分配调整各医院指标时一并考虑并预留；定点医疗机构合并的，预算经费指标合并计算，不另外增加。
㈡ 特殊情况下定点医疗机构申请追加预算经费指标，应首先由各区县进行调整，区县调增幅度比区内一、二级医院平均预算增量比例再增加10个百分点以上的，可向市医保局申请。
㈢ 市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。
㈣ 本市医保定点医疗机构医保费用预算管理工作，将在实践中进一步修改完善。
上海市医疗保险局
二○○四年二月十日
