发布文号: 沪医保［2003］7号
各区县医保办、各医保定点医疗机构：
为了进一步加强本市医保费用管理，减少浪费，控制医疗费用的不合理增长，努力确保医保基金的收支平衡，探索建立医保基金风险分担机制，我局在总结2002年度医保支付费用总额预算控制工作的基础上，制定了《2003年度本市定点医疗机构医保支付费用“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”实施办法》。该实施办法已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知
上海市医疗保险局
二○○三年一月十二日
2003年度本市定点医疗机构医保支付费用
“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”实施办法
本市2003年度定点医疗机构医保支付费用“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”实施办法如下：
一、适用范围
㈠ 对象：本市医保定点医疗机构。
㈡ 时间：2003年1月1日到2003年12月31日。
㈢ 内容：定点医疗机构医保支付的基本医疗费用。
二、全市定点医疗机构医保支付预算经费总额
㈠ 为了确保医保基金收支平衡，实现医保制度可持续发展，根据以收定支的原则，2003年全市医保支付预算经费总额以2002年医保正常缴费收入为基数，加上2003年预期7％的增长率确定。2003年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中适度调整。
㈡ 2003年全市定点医疗机构医保支付费用总额由定点医疗机构预算经费及风险准备金两部分构成。风险准备金用于超预算经费后医保和定点医疗机构的分担。
㈢ 2003年定点医疗机构医保支付费用总额由基数和增量两个部分构成，其中，基数为调整后的预算指标数，增量为2003年基数的6％。
三、各定点医疗机构预算经费的核定办法
2003年各定点医疗机构预算经费仍按一般门诊医疗费、住院医疗费和其他医疗费（包括门诊大病、计划生育手术、个体工商户和实行减负等医疗费）分别核定，并以合计的预算经费指标下达。具体办法如下：
㈠ 门诊医疗费用
各定点医疗机构门诊医疗下达次均费用、门诊人次、复诊率和医保支付预算经费四项指标：
1. 次均费用
2003年各定点医疗机构门诊次均费用指标按2002年同级同类医院门诊次均费用指标数的平均水平核定，如核定后上下调整幅度，三级医院超过5％的，以5％为限；一、二级医院超过10％的，以10％为限。同时，市区、郊区同类别医院门诊次均费用差距适度缩小，如市区医院高于郊区医院的，市区同类别医院下降差额部分的10％，郊区同类别医院上升差额部分的10％；如市区医院低于郊区医院的，市区、郊区同类别医院的门诊次均费用按市区医院的水平确定。此外，三级专科医院、二级其他医院仍按其2002年门诊次均费用指标数核定。
2. 门诊人次
2003年各定点医疗机构门诊人次指标由基数指标和增量指标两部分构成，基数指标为调整后的门诊人次指标，增量指标平均为基数指标的6％，不同医院增量指标作适当调整：
⑴ 根据三医联动规划，逐步推进门诊服务重心向社区转移的总体要求，一级医院门诊人次增量指标为基数指标的8％，二级医院门诊人次增量指标为基数指标的6％，三级综合性医院门诊人次增量指标为基数指标的4％，三级其他医院门诊人次增量指标为基数指标的6％。
结合本市区域卫生规划的实施，促进区域医疗卫生资源的合理配置，逐步对不同区域内的门诊人次指标作适当调整。医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤）的一、二级医院，门诊人次增量指标按上述比例调整；医疗资源相对不足的B2类地区（浦东新区、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，门诊人次增量指标按上述比例上浮1个百分点调整；医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）和C类地区（崇明）的一、二级医院，门诊人次增量指标按上述比例下降1个百分点调整。
（2） 2002年医院申报的门诊人次低于2003年基数指标和增量指标合计值的，原则上按2002年申报数核定。
3. 复诊率
2003年各定点医疗机构门诊复诊率仍按2002年的指标数核定。
4. 医保支付预算经费
2003年各定点医疗机构门诊医保支付预算经费按2003年次均费用指标、门诊人次指标和医保支付比例计算后核定。
㈡ 住院医疗费用
2003年二、三级医院住院医疗下达次均费用、住院人次和医保支付预算经费三项指标，一级医院下达平均床日费、住院总床日和医保支付预算经费三项指标：
1. 次均费用（或平均床日费）
2003年各定点医疗机构住院次均费用（或平均床日费）指标按2002年同级同类医院住院次均费用（或平均床日费）指标数的平均水平核定，如核定后上下调整的幅度，三级医院超过5％的，以5％为限；一、二级医院超过10％的，以10％为限。同时，市区、郊区同类别医院住院次均费用（或平均床日费）差距适度缩小，如市区医院高于郊区医院的，市区同类别医院下降差额部分的10％，郊区同类别医院上升差额部分的10％；如市区医院低于郊区医院的，市区、郊区同类别医院的住院次均费用（或平均床日费）按市区医院的水平确定。此外，三级专科医院、二级其他医院仍按其2002年住院次均费用指标数核定。
2. 住院人次（或总床日）
2003年各定点医疗机构住院人次（或总床日）指标由基数指标和增量指标两部分构成，基数指标为调整后的住院人次（或总床日）指标，增量指标平均为基数指标的6％，不同医院增量指标作适当调整：
⑴ 根据三医联动规划，推进住院服务向医疗中心转移，一级医院住院总床日增量指标为0，二级医院住院人次增量指标为基数指标的6％，三级综合性医院住院人次增量指标为基数指标的8％，三级其他医院住院人次增量指标为基数指标的6.5％。
结合本市区域卫生规划的实施，促进区域医疗卫生资源的合理配置，逐步对不同区域内的住院人次（或总床日）指标作适当调整。医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤）的一、二级医院，住院人次（或总床日）增量指标按上述比例调整；医疗资源相对不足的B2类地区（浦东新区、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，住院人次（或总床日）增量指标按上述比例上浮1个百分点；医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）和C类地区（崇明）的一、二级医院，住院人次（或总床日）增量指标按上述比例下降1个百分点调整。
（2） 2002年医院申报的住院人次（或总床日）低于2003年基数指标和增量指标合计值的，原则上按2002年申报数核定。
3. 医保支付预算经费
2003年各定点医疗机构住院医保支付预算经费按2003年次均费用指标、住院人次（或总床日）指标和医保支付比例计算后核定。
㈢ 其他医疗项目费用
2003年各定点医疗机构其他医疗项目（门诊大病医疗、计划生育手术、个体工商户医疗和实行减负等）医保支付预算经费指标以调整后的指标基数，再按6％的增量计算后核定，其中三级其他医院的增量按6.5％计算。
四、医保支付费用结算办法
五、医保支付费用结算实行按月预付、按季考核、风险分担的办法
㈠ 按月付费
各医疗机构年度预算经费控制指标数按季度构成比，分摊到每个季度后再分解到月，医保支付费用按月度指标数预付。
㈡ 按季考核
每一季度末对各医疗机构服务人次（或床日）、次均费用、复诊率和7天内重复住院人次（或床日）进行考核：①次均费用（或平均床日费）高于指标数的，高于部分不支付；低于指标数的，按实支付。②复诊率高于指标数的，高于部分的费用不支付；低于指标数的，按实支付。③重复住院人次（或床日）的费用不支付。
㈢ 风险分担
在按季考核的基础上，对医院当季因服务量超标造成的超预算费用实行分担，由风险准备金支付50％，医院分担50％；对低于预算费用的医院，按实支付，预算结余额可在年内结转使用。
六、市、区县两级管理办法
㈠ 预算经费指标下达到区县
各医院2003年预算经费指标由市医疗保险局统一测算，并将各医院预算经费指标下达到区县医保办。各区县医院预算经费指标包括以下项目：①辖区内三级医院2003年的预算经费指标；②辖区内一、二级医院2003年预算经费基数指标（不包括增量指标）；③辖区内一、二级医院2003年预算经费增量合计指标（包括一级医院门诊及其他项目增量指标，二级医院门诊、住院及其他项目增量指标两个部分）；④辖区内各医院预算经费指标季度构成比。
㈡ 区县对预算经费指标的调整
各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费合计总量不变的前提下，做好指标调整和下达工作：
1. 从实际出发，合理调整一、二级医院2003年预算基数指标（不包括增量指标），并将区县内一、二级医院预算增量指标视情况分配到各一、二级医院。区县在调整和分配指标时，只能调整和分配服务量指标，不得调整次均费用（或平均床日费）和复诊率指标。三级医院预算经费指标原则上不调整。
2. 在征求医院意见的基础上，调整确定各医院预算经费指标季度构成比。
3. 将调整后的2003年各定点医疗机构预算经费指标下达到各医院，并上报市医保局。
㈢ 监督管理
市、区县医保管理部门要建立常规的监督制度，将监督工作制度化，各区县医保办应按月向市医疗保险局上报区县监督检查情况。
㈣ 奖励办法
根据区县年度预算经费指标执行情况及监督检查力度进行奖励，奖励办法另订。
七、其他
㈠ 2003年年内新增定点医疗机构预算经费指标另行核定；定点医疗机构改建、增加核定床位及增加服务部门的，当年预算经费指标不调整，由各区县医保办在调整各医院控制指标时一并考虑；定点医疗机构合并的，控制指标数合并计算，不另外增加。
㈡ 市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。
㈢ 本市医保定点医疗机构医保支付费用“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”办法，将在实践中进一步修改完善。
