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各区县医保办、各医保定点医疗机构：
为了加强本市医保费用管理，减少浪费，确保医保基金收支平衡，进一步完善医保基金风险分担机制，根据市政府批准同意的2007年度本市医保定点医疗机构医保支付费用预算管理实施方案，我局制定了《2007年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知
上海市医疗保险局
二○○七年二月七日
2007年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法
本市2007年度定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法如下：
一、适用范围
㈠对象：本市医保定点医疗机构(以下简称定点医院)。
㈡时间：2007年1月1日到2007年12月31日。
㈢内容：定点医院由医保基金支付的基本医疗费用(不包括小城镇医保费用)。
二、全市定点医院医保支付预算经费总额
㈠为了确保医保基金收支平衡，根据以收定支的原则，2007年全市医保支付费用预算经费总额以2006年医保基金收入为基数，加上2007年预期7.5％的增长率后确定。2007年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中调整。
㈡2007年全市定点医院医保支付预算总额由定点医院预算经费及风险准备金两部分构成。风险准备金用于超预算经费后医保分担支付和门诊下沉实际情况等不确定因素。
㈢2007年定点医院预算经费由基数和增量两个部分构成。
三、各定点医院预算经费的核算办法
㈠核算指标体系
2007年各定点医院预算经费指标，以门诊次均费用、门诊人次、门诊复诊率、门诊项目医保支付费用、住院次均费用、住院人次(一级医院为住院平均床日费和住院总床日，下同)、住院项目医保支付费用和其他项目(包括门诊大病、计划生育手术和医保减负等，下同)医保支付费用为参数进行核算。
㈡预算基数
2007年预算基数调整，以2006年预算指标为基础，一级医院门诊次均费用指标总体增加1元，二级和三级医院门诊次均费用指标分别调增1％和2％，三级医院住院次均费用指标调增1％。
1．进一步缩小同级同类医院之间次均费用指标差距
⑴同级同类医院门诊次均费用指标基本拉平。
⑵同级同类医院住院次均费用指标进一步缩小差距。①医院2006年指标低于2007年同级同类医院指标平均水平的，调增20％，最高调增至2007年同级同类医院指标平均水平；②医院2006年指标高于2007年同级同类医院指标平均水平的，调减15％，最低调减至2007年同级同类医院指标平均水平；③经上述调整后，仍然低于或高于指标平均水平的医院，适当归并。
⑶逐步细化门诊大病专项管理。对门诊血透和肾移植后门诊抗排异治疗两个项目，按照人月均费用评估，高于全市平均水平部分调减10％。
2.进一步缩小市区和郊区同类别医院之间次均费用指标差距
⑴根据市区和郊区同类别医院指标平均水平之间的差额，郊区医院指标平均水平调增差额的25％，市区医院指标平均水平不调减。
⑵加大对郊区二甲综合医院的支持力度，郊区二甲综合医院门诊次均费用指标平均水平，提高至市区二甲综合医院指标平均水平；郊区二甲综合医院住院次均费用指标平均水平，调增市区和郊区二甲综合医院指标平均水平差额的40％。
㈢预算增量
预算增量以2006年各医院预算指标为基础进行核算。
1．根据三医联动规划的总体要求，逐步推进门诊服务重心向社区转移、住院服务向医疗中心转移
⑴一级医院门诊预算增量比例高于二级医院3个百分点，高于三级医院6个百分点。
⑵三级医院住院预算增量比例高于二级医院3个百分点，一级医院为零。
2．其他项目预算增量比例7.5％左右。
3.预算增量以总额经费指标核算，核算后不再区分不同项目、人次或次均费用指标。年终可根据医院实际情况调整。
4.确保各定点医院均有一定幅度的预算指标增量。
⑴经上述核算，2007年预算基数和增量合计与2006年预算指标相比，增长比例低于5％的医院，按平均增长5％核算，计入区县调整预算总额。
⑵经上述核算，2007年预算基数和增量合计与2006年预算指标相比，增长高于10％的医院，按平均增长10％核算。
四、医保支付费用结算办法
医保支付费用结算实行按月预付、分类缓付、通报公示和年终清算的办法。
㈠按月预付
各定点医院年度预算经费指标按12个月均摊为月度预算指标。
1.定点医院当月申报费用未超过月度预算指标的，按月度指标数预付，但预付金额不超过医院申报费用的110％。
2.定点医院当月申报费用超过月度预算指标的，按月度指标数预付，超预算部分全额预留。
㈡分类缓付
对于按照月度指标数的预付费用，继续完善并实行分类缓付办法。
1.定点医院累计费用超过预算指标4％以上，但低于7％的，累计预付费用最高按10％的比例暂缓支付；
2.定点医院累计费用超过预算指标7％以上，但低于10％的，累计预付费用最高按20％的比例暂缓支付；
3.定点医院累计费用超预算指标10％以上的，累计预付费用最高按30％的比例暂缓支付。
4.累计暂缓支付费用原则上不超过1.5个月的月度预算指标。
㈢通报公示
1.完善按季通报制度。每季度定期进行定点医院预算管理执行情况通报，并对费用增长快、超预算比例高的医院组织开展医保监督检查。
2.完善医保例会制度。各区县应强化每月一次的院长例会制度；市医保局应在进一步完善每月一次的区县医保办主任会审制度的基础上，逐步建立市级医院季度通报制度。
㈣年终评估
在逐步探索完善医院执行情况综合评估，提高预算管理客观性、合理性的同时，完善超预算费用医保和医院双方分担办法。对全年未超预算指标的医院，经综合评估考核后，原则上不扣减、不分担。
五、市、区县两级管理办法
㈠预算经费指标下达到区县
市医保局统一核算后，将各定点医院2007年预算经费核算指标按区县下达到区县医保办。
各区县医院预算经费指标包括以下项目：①辖区内各三级医院预算经费指标；②辖区内各一、二级医院预算基数指标(不包括预算增量指标)；③辖区内一、二级医院预算增量的合计指标。
㈡预算经费指标区县调整
各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费总量不变的前提下，做好指标分配调整和下达工作：
1．从实际出发，在合理调整一、二级医院预算基数指标(不包括增量指标)的基础上，将区县预算增量指标分配到各一、二级医院。三级医院预算经费指标不予调整，由各区县直接下达。
2.除特殊情况外，原则上调整后一、二级医院预算经费指标(预算基数和增量合计)，比2006年实际申报数的增长比例不超过7.5％。
3．调整后的2007年定点医院预算经费指标，由区县及时下达到各医院，并上报市医保局。
㈢预算执行监管和评估
各区县应加强医保预算执行情况的动态管理，及时发现问题，及时采取措施，对辖区内医院医保预算管理工作进行督促、指导和考核。市医保局将探索建立以医生数、核定床位数等为单位的服务效率指标，及签约对象人均门诊就医费用、按病种标化住院次均费用等组成的综合评估体系，按区县进行评估。
六、其他
㈠自2007年1月1日起，17种试行按病种付费的住院病种，按有关规定执行。
㈡市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。对于新增定点医院，以及医院改建、增加核定床位及增加服务部门的，原则上由各区县在分配调整医院指标时一并考虑；定点医院合并的，预算经费指标合并计算，不另外增加。
㈢纳入综合改革试点的社区卫生服务中心，有关费用拨付操作按照《关于实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见》执行。
㈣探索建立奖励制度。
㈤本市医保定点医院医保费用预算管理工作，将在实践中进一步修改完善。
