山东省卫生厅关于印发山东省孕产妇死亡评审工作规范的通知

各市卫生局，省部属有关医疗卫生单位：
　  为了规范全省孕产妇死亡评审工作，我厅组织制订了《山东省孕产妇死亡评审工作规范》，现印发给你们，望认真贯彻执行。在执行中有什么问题，请及时告我厅基层卫生与妇幼保健处。

山东省卫生厅
 二ＯＯ七年八月二日

山东省孕产妇死亡评审工作规范

　  孕产妇死亡评审是通过用明确的标准对孕产妇死亡病例进行系统回顾和分析，及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出改进措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率的目的。为了规范全省孕产妇死亡评审工作，制定本评审规范。
　  一、评审目的
　  ㈠明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素。
　  ㈡及时吸取经验教训，不断完善和落实孕产期保健和助产技术服务规范，提高产科质量，有效减少孕产妇死亡的发生。
　  ㈢提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据。 
　  二、评审的组织及职责
　  ㈠县级以上卫生行政部门负责本辖区内孕产妇死亡评审工作，成立孕产妇死亡评审专家组，安排和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费，根据评审发现的问题，组织制定相应的措施并监督落实。
　　 ㈡各级妇幼保健机构在卫生行政部门的领导下，负责实施对本辖区孕产妇死亡的评审，向下级卫生行政部门及相关医疗保健机构反馈评审结果。
　  1.县（市、区）级妇幼保健机构： 
　  （1）负责实施对本县（市、区）孕产妇死亡的评审； 
　  （2）负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行调查，收集医疗机构上报的孕产妇死亡调查资料；
　  （3）负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报上一级妇幼保健机构，同时将评审总结报同级卫生行政主管部门；
　  （4）负责反馈孕产妇死亡评审结果。
　  2.设区的市妇幼保健机构： 
　  （1）负责实施本辖区内孕产妇死亡的评审； 
　  （2）对本辖区各县（市、区）孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织的孕产妇死亡评审；有针对性地参与本辖区孕产妇死亡的个案调查，帮助协调本市辖区内跨县（市、区）的孕产妇死亡个案调查； 
　  （3）完成本市辖区内发生的孕产妇死亡评审个案分析报告和评审总结； 
　  （4）将本市的评审总结报同级卫生行政主管部门和省级妇幼保健机构； 
　  （5）负责提供省级评审要求的孕产妇死亡个案调查资料； 
　  （6）负责反馈孕产妇死亡评审结果。 
　  3.省级妇幼保健机构： 
　  （1）负责实施省级孕产妇死亡评审； 
　  （2）对全省孕产妇死亡评审工作进行培训与指导，参加市级孕产妇死亡评审； 
　  （3）完成省级孕产妇死亡评审个案分析报告和评审总结； 
　  （4）将省级评审的个案分析报告和评审总结报省卫生行政主管部门； 
　  （5）根据分析存在的问题，提出降低孕产妇死亡的干预措施，组织相应的培训； 
　  （6）负责反馈孕产妇死亡评审结果。 
　  ㈢各级各类医疗保健机构配合妇幼保健机构开展孕产妇死亡个案调查，并提供相关资料和线索。 
　  三、评审专家组组成及职责 
　  ㈠评审专家组成员的构成 
　  1.各级孕产妇死亡评审专家组应由卫生行政部门管理人员、医疗保健机构的妇产科、妇幼保健及其他相关专业人员组成，专家组成员数量应为不少于7人以上的单数。 
　  2.各级孕产妇评审专家组专业人员的职称要求：
　  （1）省级评审专家组成员原则上由正高级职称人员组成；
　  （2）市级评审专家组成员原则上由副高级以上职称人员组成；
　  （3）县（市、区）级评审专家组成员原则上由中级以上职称人员组成。
　　 ㈡评审专家组的职责
　  1.根据妇幼保健机构提供的孕产妇死亡调查资料进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇的死亡诊断，对医院或下一级死亡病例讨论（评审）时死亡原因仍不明确的病例，应明确死因或做出死因推断。
　　 2.从本地区实际情况出发，根据世界卫生组织推荐的十二格表评审方法及“三个延误”（就诊延误、交通延误、医疗处理延误）理论，发现孕产妇死亡发生过程中保健、医疗、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，最终完成孕产妇死亡评审个案分析报告。
　  四、评审原则 
　  ㈠保密原则：评审人员不得将评审内容与结论对外披露；评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。
　  ㈡少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。
　  ㈢相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。
　  ㈣回避原则：市级以上医院发生孕产妇死亡，在评审时该院参与诊疗的专家组成员应当回避。　
　  五、评审时间、数量及方式 
　  ㈠评审时间 
　  根据孕产妇死亡时间、数量确定。原则上省级孕产妇死亡评审每半年组织1次，市级孕产妇死亡评审每半年至少组织1次，县（市、区）级每季度评审1次或发生死亡病例随时进行评审。
　  ㈡评审数量
　  1.县（市、区）级评审：对本县（市、区）发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
　  2.市级评审：对在本市辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
　  3.省级评审：根据当年孕产妇死亡分类、趋势和全省的实际情况有计划、有针对性地选择评审主题进行评审，评审数量根据实际情况决定。对在孕产妇死亡监测县（市、区）内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
　  ㈢评审方式 
　  县（市、区）级评审原则上采取现场评审的方式；省和市级评审可采取专家组评审或现场评审的方式。 
　  六、孕产妇死亡信息调查及有关要求 ㈠孕产妇死亡信息调查 
　  1、医院内孕产妇死亡：县（市、区）妇幼保健机构负责调查并填写完整的《孕产妇死亡调查报告附卷》，医疗机构应配合妇幼保健机构的调查，并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。
　  2、非医院内孕产妇死亡：县（市、区）妇幼保健机构负责调查并填写完整的《孕产妇死亡调查报告附卷》。如有与医疗机构相关的内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。
　  妇幼保健机构应妥善保管孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不得遗失。 
　  ㈡孕产妇死亡评审专家组在进行孕产妇死亡评审时，要根据十二格表评审方法及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析，评审内容包括死亡原因、评审结果、影响因素，评审意见、三个延误五个方面的评审，并完成孕产妇死亡评审个案分析报告。 
　  ㈢各级妇幼保健机构要加强对孕产妇死亡评审结果的分析和利用，通过对评审结果的分析，提出有效的干预措施，为卫生行政部门各项政策和措施的制定提供依据。