发布文号:
各县（区）人民政府，高新区、工业园区管委会，市人民政府各部门：
《濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年六月二十四日
第一章 总则
第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》〔国发（2007）20号〕和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》〔豫政（2007）68号〕，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）应遵循以下基本原则：
（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应；
（二）坚持重点保障，重点解决城镇居民大病医疗需求；
（三）坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；
（四）坚持属地管理；
（五）坚持参保居民权利与义务相对应；
（六）居民医保基金的使用坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
（七）坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
第三条 全市执行统一的居民医保政策，统筹层次实行市城区和各县分别统筹，分级管理，逐步过渡到全市统筹。
第四条 劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责居民医保的行政管理工作。市医疗保险经办机构负责全市居民医保的组织实施及市城区居民医保的经办工作，各县医疗保险经办机构负责本地居民医保的经办工作。
各社区、街道办事处和乡（镇）人民政府负责辖区内城镇居民医保政策的宣传和落实工作；社区居委会等社区组织负责协助基层政府做好宣传发动、入户调查、信息采集、组织参保等方面的工作。社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构按照本试行办法规定，具体承办居民医保的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；食品药品监管部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责宣传动员和组织中小学校学生参保工作；残联负责重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；价格部门负责药品、医疗服务价格的监督管理工作；公安部门负责参保居民的户籍认定工作，并提供相关的基础数据。
第二章 参保范围和对象
第五条 具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保，包括中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。农村户籍在本市就读的中小学生可按学籍自愿参加居民医保。
异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本试行办法的参保范围。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。有能力但尚未参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位，其职工家属应在单位参保后，方可参加居民医保。
第六条 参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。纳入城镇范围内的失地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医保。
第三章 基金筹集
第七条 居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助。居民医疗保险费分为 基本医疗保险费和大额补充医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费年筹集标准为：
（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中个人缴纳10元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。
（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年170元，其中个人缴纳90元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。
（三）对困难城镇居民参保所需家庭（个人）缴费部分，财政再给予补助，其中低保对象的或重度残疾的学生和儿童，中央财政补助5元，市、县（区）财政各补助2.5元；非学生和儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助15元；丧失劳动能力的重度残疾人，中央财政补助30元，市、县（区）财政各补助30元。
具备两项或两项以上补助条 件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。
第九条 大额补充医疗保险费年筹集标准为：
（一）中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年10元。
（二）非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹集标准为每人每年30元。
第十条 有条 件的用人单位可对职工家属参保给予补助。有条 件的集体可从集体收入中对居民参保给予补助。个人缴费和补助资金享受国家税收优惠政策。
第四章 医疗保险待遇
第十一条 按照每人每年20元的标准，建立居民门诊账户，用于参保居民门诊医疗费用支出。
第十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额（含基本医疗保险基金最高支付限额和大额补充医疗保险基金最高支付限额，下同）以下的，由居民医保基金（含基本医疗保险基金和大额补充医疗保险基金，下同）按比例支付。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，异地转诊700元。儿科住院的，起付标准在以上标准的基础上降低50%。参保居民在一个自然年度内第二次及以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。一个自然年度内基本医疗保险基金最高支付限额为2万元。
一个自然年度内大额补充医疗保险基金最高支付限额为：中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民为8万元；非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民为4万元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。
第十三条 参保居民经鉴定符合条 件的门诊大病医疗费用，居民医保基金支付50%。
一个自然年度内居民医保基金支付门诊大病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。
第十四条 参保居民连续缴费每满3年，居民医保基金支付比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。
参保居民连续缴费满30年且年满60周岁的，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，终身享受居民基本医疗保险待遇。
第十五条 急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付55%。
在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付。探亲、学生放假回原籍等在外地因急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的，按异地转诊比例报销。
第十六条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
第十七条 参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院医疗费用，无其他责任人的，列入居民医保基金支付范围。无其他责任人是指属个人原因造成。
第十八条 参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。
第十九条 参保居民异地转诊、门诊大病病种、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
第二十条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法违规等造成伤病的；
（四）交通事故、意外伤害（第十七条 规定情形除外）、医疗事故等治疗费用；
（五）因美容及非功能性整容、矫形等进行治疗的；
（六）属工伤保险（含职业病）支付范围的；
（七）未按规定使用医疗保险IC卡住院发生的费用；
（八）按有关规定不予支付的其他情形。
第二十一条 参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及其复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第二十二条 参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和大额补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第五章 参保程序和缴费办法
第二十三条 参保登记。
（一）中小学校负责组织本校学生参保、缴费。
（二）其他城镇居民必须以家庭为单位整体参保，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第二十四条 参保审核。
（一）社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构对申报登记资料初审后上报医疗保险经办机构复审。
（二）医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，制作医疗保险IC卡。
第二十五条 医疗保险费（个人部分）缴纳办法。
经审核符合参保条 件的城镇居民，应持社区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费（个人部分）。中小学生的医疗保险费（个人部分）由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
第二十六条 参保登记、缴费时间。
（一）城镇居民应于每年3月至4月、9月至10月进行申报登记，4月至5月、10月至11月缴纳医疗保险费。
（二）城镇居民在2009年1月1日前参保的，不设待遇等待期，缴费次月起享受医疗保险待遇；2009年1月1日后参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满后方可享受医疗保险待遇。新生儿首次参保不设等待期。
（三）已参保城镇居民未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，设置6个月待遇等待期，待遇等待期满方可享受医疗保险待遇，待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，且中断参保前的缴费年限不予连续计算。
第二十七条 城镇居民实现稳定就业的，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民医保的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
第六章 就医程序
第二十八条 参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证或户口簿、医疗保险IC卡和住院证，到定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）办理相关手续后方可入院。
第二十九条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人现金支付；居民医保基金支付部分，采用记账方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第三十条 参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条 件治疗，需要转往外地就诊的，应当转上级三级非营利性定点医疗机构，并由本地三级定点医疗机构或指定定点医疗机构相应科室副主任医师以上提出理由和建议，如实填写《城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核盖章 ，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可外转。出院后携带医疗保险IC卡、原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构报销。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第三十一条 居民医保实行定点医疗机构协议管理，其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。
第三十二条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点医疗机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。市城区定点医疗机构的确定，由市医疗保险经办机构统一组织。
第三十三条 居民医保用药范围按照《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》〔豫劳社（2005）12号〕和《河南省劳动和社会保障厅转发劳动保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》〔豫劳社医疗（2007）14号〕执行，诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，原则上参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，国家、省有新规定的，从其规定。
第三十四条 规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构居民医疗保险管理科（办）审核（抢救可先用后审核）后方可使用。
第三十五条 经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按均值付费、按病种付费、按总额预付等结 算方式。
第八章 基金管理与监督
第三十七条 居民医保财政补助资金，由市、县（区）政府列入财政预算。
第三十八条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十九条 医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额，于每年6月10日、12月10日前上报同级财政部门，财政部门于6月底、12月底前将补助资金拨付给医疗保险经办机构。
第四十条 居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。
第四十一条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条 线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第四十二条 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第四十三条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第四十四条 财政和劳动保障部门要建立居民医保基金预警制度，当居民医保基金达到预警指标或出现超支时，应及时向同级政府报告，调整有关政策。
第九章 奖惩
第四十五条 鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第四十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门或医疗保险经办机构予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第四十七条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，由医疗保险经办机构追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十八条 对在居民医保管理服务工作中取得显著成绩的单位、个人，给予表彰和奖励。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第十章 附则
第四十九条 市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第五十条 为减少基金支付风险，保障参保居民及时、足额享受医保待遇，提高保障能力，探索建立全市居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第五十一条 各级劳动保障行政部门、医疗保险经办机构、社区、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构等开展居民医保工作所需人员和工作经费，由同级人民政府解决。市劳动保障行政部门要积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制，通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。
第五十二条 市劳动保障行政部门可根据本试行办法制定居民医保实施细则，报市人民政府备案。
第五十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十四条 本办法自发布之日起实施。
