发布文号: 台政办发[2008]103号
各县（市、区）人民政府、市政府直属各单位：
现将《进一步完善我市新型农村合作医疗制度的指导意见》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 二○○八年十月十四日
进一步完善我市新型农村合作 医疗制度的指导意见
近几年来，在各级党委、政府的领导和重视下，我市新型农村合作医疗工作进展顺利，在缓解农民群众因病致贫、因病返贫等方面发挥了重要作用。为进一步扩大参合农民受益面，增强保障能力，结合我市实际，现就进一步完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）提出如下指导意见。
一、落实筹资增长机制，稳步提高筹资标准
认真执行台州市人民政府《关于进一步推进新型农村合作医疗工作的若干意见》（台政发〔2007〕68 号）文件精神，建立稳定、长效、动态增长的筹资机制，从2008年起到2012年，人均筹资额每年递增 20%以上，确保到 2012 年人均筹资额达到上年农民人均纯收入的2%左右。
建立合理稳定的筹资结构，在加大财政补助力度的同时，根据农民人均纯收入水平和受益程度，积极引导农民适当增加个人缴费额度，农民个人出资比例原则上不低于人均筹资总额的40%。
二、规范诊疗补偿模式，扩大农民受益面
完善“住院统筹为主，兼顾门诊统筹”的补偿模式，在全市逐步形成规范、统一的住院统筹加门诊统筹的新农合医疗补偿模式。在大病住院统筹的基础上，完善小病门诊统筹补偿办法，将适宜的中医药服务项目纳入新农合报销范围，适当提高中医中药诊疗项目服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。从政策上引导农民连续参合，对于连续几年参合的农民，可以适当提高住院补偿封顶线。各县（市、区）之间的补偿水平差异不宜过大，经济社会发展水平相近和筹资水平相当的地区补偿水平应相对统一。
三、完善诊疗补偿政策，不断提高保障水平坚持以解决农民大病住院和特殊病种门诊医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则，进一步优化补偿方案。
1、加大住院补偿力度
补偿政策要重点向基层医疗机构倾斜，合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，乡镇、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减，引导病人到基层医疗机构就诊，引导农民在统筹区域内就医；要向中小学生倾斜，明显提高中小学生大病住院补偿水平。各县（市、区）新农合住院补偿比例要争取达到住院实际费用的30%以上，封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
2、加强门诊补偿管理普通门诊报销应限于乡镇、街道社区卫生服务机构，合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，引导农民在乡、村两级医疗机构就诊，门诊补偿比例目前应控制在门诊费用的15～30%之间。要严格控制新农合医疗基本药品目录和诊疗项目外医药费用，加强门诊医药费用控制，并加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理。
3、适当扩大补偿范围
（1）对于参加新农合的农民患肺结核病的，在国家已有“免费”政策的基础上，另外因肺结核病辅助治疗发生的费用，纳入新农合特殊病种门诊报销范围。
（2）为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对正常分娩的孕产妇可给予一次性生育补偿金，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。
（3）对于中小学生因意外伤害及非自发性疾病造成死亡或残疾的应给予一定的补偿。凡参合对象属于确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在定点医疗机构购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入新农合特殊病种大额门诊报销项目支付范围。
（4）凡新农合参合人员发生意外伤害住院，经审核并实地勘查核实后，无其他责任方的，对其住院费用按规定给予结报；有其他责任方的，对其他责任方按责任支付其住院费用后的不足部分按规定给予结报；有关部门判定其它责任方无支付能力的，对其住院费用按规定可给予结报。
四、规避统筹基金风险，提高基金使用率
为应对由于新农合基金非正常超支而造成的风险，全市新农合医疗基金统一分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。从2008年7月起按月提取风险基金，提取标准为月末转入统筹基金的基金收入总额的10%，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%左右，达到规定的规模后不再继续提取。新农合医疗基金应全部用于参合农民的住院、门诊医疗费用补偿，最大限度地提高新农合医疗基金的使用率。统筹基金当年结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金），努力做到“收支平衡、略有结余、保障充分”，防止基金过多沉淀或透支。
五、严把定点机构准入关，加强监督考核与管理
要严格执行《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号），加强对定点医疗机构的监督管理，明确定点医疗机构的申请资格和审批手续，严把准入关。愿意承担新农合定点服务的医疗机构，应向县级新农合管理机构提出书面申请及相关材料，待新农合管理机构审核批准后，发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布。新农合管理机构与定点医疗机构双方需签定协议，明确双方的责任、权利和义务。
要加强对定点医疗机构的监管，严格控制医疗费用不合理增长，规范定点医疗机构医务人员行为，将医疗费用的控制情况纳入对定点医疗机构的年终考核，对已取得定点资格但发现有严重违规行为的医疗机构，要给予告诫整改、处罚或取消定点资格。县及县以下各定点医疗机构目录外的自费医药费用占总医药费用的比例原则上不超过15%。
六、严格财务会计制度，确保基金运行安全切实加强新农合基金管理，严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计核算办法》、《现金管理条例》等财务会计制度，杜绝违规、违纪、违法情况的发生。强化基金专户储存，实行收支两条线管理，专款专用，确保新农合基金和利息全部用于参合农民的医疗补助，不得用于经办机构人员经费、银行手续费和工作经费等。完善稽核制度，核定机构库存现金限额，定期编报会计报表。加强内部控制，健全会计和出纳日报表的库存现金与银行存款的核对制度、支票印鉴章分开保管等制度。基金预算年度与会计年度必须一致，确保新农合基金安全运行。
