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咸阳市人民政府关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
(咸政发〔2007〕75号)
各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、直属机构：
现将《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发你们，请结合各自实际，认真遵照执行。
二○○七年九月二十九日
咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一条为了建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，进一步完善基本医疗保险制度，逐步提高人民群众的医疗保障水平，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见和陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见精神，结合我市实际，特制定本办法。
一、总则
第二条城镇居民基本医疗保险是以大病统筹为主的基本医疗保障制度。旨在建立和完善城镇基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。
第三条我市城镇居民基本医疗保险试点从2007年10月在全市范围内启动，2007年底覆盖面达到10%，2008年覆盖面达到60%，力争2009年实现全覆盖。
第四条城镇居民基本医疗保险的基本原则：
（一）坚持低水平起步原则。结合市情合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。
（二）坚持自愿参保原则。充分尊重城镇居民意愿，让居民自主决定，自觉参保。
（三）坚持统筹协调原则。城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城市医疗救助制度在基本政策、保障标准和管理措施等方面统筹兼顾、协调发展。
（四）坚持收支平衡原则。城镇居民基本医疗保险基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的规定，确保基金安全运行。
二、覆盖范围和统筹层次
第五条城镇居民基本医疗保险覆盖范围：
（一）我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、年满18周岁的城镇非从业居民。
（二）具有我市城镇户籍，在我市辖区内中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生。下同）、定居的少年儿童。
（三）不属我市城镇户籍，父母在我市辖区内就业，且有一方参加了我市城镇基本医疗保险，随父母在我市辖区内生活、上学的18周岁以下农民工子女。
（四）转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民，可按自然年度参加城镇居民基本医疗保险。
（五）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，可参加城镇职工基本医疗保险，缴费年限可合并计算。其中参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年，达到退休年龄不再缴纳医疗保险费，可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第六条城镇居民基本医疗保险统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县市为统筹单位，全市执行统一政策和标准。2007年秦都区、渭城区和市高新区先随市本级实行市级统筹。待条件成熟后，在全市范围内实行市级统筹。
三、基金筹集标准和缴费方法
第七条城镇居民基本医疗保险基金包括：家庭缴费，财政补助，基金的利息收入，法律、法规规定的其它收入。
第八条城镇居民基本医疗保险缴费标准：
（一）城镇非从业居民（18周岁以上）按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元，财政补助40元。其中：中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元。
上述人员中，对属于低保对象、重度残疾人（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元，财政补助100元。其中：中央财政50元，省级财政30元，市级财政8元，县市区财政12元；对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。其中：市城市医疗救助承担40元，县市区城市医疗救助承担60元。
（二）城镇中小学阶段的学生、少年儿童（0－18周岁）按每人每年70元标准筹集。个人缴纳30元，财政补助40元。其中：中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元。
上述人员中，对属于低保对象的或重度残疾（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳20元，财政补助50元。其中：中央财政25元，省级财政15元，市级财政4元，县市区财政6元。
有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第九条财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市财政部门按补助标准按年度拨入各县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。秦都区、渭城区和高新区应承担的财政补助资金由区财政按年度直接汇入市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十条 城镇居民基本医疗保险经办工作由城镇职工基本医疗保险经办机构负责。
第十一条城镇居民基本医疗保险费的征缴方法：
（一）城镇居民基本医疗保险按社区地域参保，以家庭为缴费单位（家庭成员中除参加我市城镇职工基本医疗保险外的其他成员需整体参保）。参保居民持户口簿、身份证以及同一户口簿上其他家庭成员参加城镇职工基本医疗保险的有效证件，在缴费期内到所在社区劳动保障服务站（所）办理参保、登记及缴费手续，在指定银行缴费，到统筹地区医疗保险经办机构办理领取证卡。
（二）随父母在我市辖区内生活、学习的农民工子女，由父母持暂住证、原籍户口簿以及父母任何一方参加我市城镇职工基本医疗保险的有关证明到所在社区劳动保障服务站（所）办理参保、登记及缴费手续，在指定银行缴费，到统筹地区医疗保险经办机构办理领取证卡。
（三）低保对象或重度残疾的城镇居民、低收入家庭60周岁以上老人及“三无”人员，分别持上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、市残联发放的二级以上《中华人民共和国残疾人证》、民政部门认定低收入家庭的有效证明、民政部门认定“三无”人员的有效证明等相关证明材料到所在社区劳动保障服务站（所）确认身份、核定个人缴费数额，在所属社区范围内公示一周无异议后，按程序办理参保手续。
（四）属本市城镇集体户籍的中专、技校学生，由学校统一组织，持集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料，到学校所在社区劳动保障服务站（所）审核确认后，按程序办理参保手续。
（五）转为本市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入本市的城镇居民，在享受完其已参加的医疗保险待遇后，作为新的城镇居民参加下一年度城镇居民基本医疗保险。
（六）新生儿在出生90日内，由父母持新生儿户口簿到所在社区劳动保障服务站（所）办理参保、登记及缴费手续，在指定银行缴费，到统筹地区医疗保险经办机构办理领取证卡。若在一个参保年度内足额缴费，可从缴费次月起开始享受医疗保险待遇。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费按自然年度征缴，每年11月1日至12月31日为下年度缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受医疗保险待遇。
第十三条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持户口注销证明，于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。
四、基本医疗保险待遇
第十四条中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十五条本办法施行后，6个月内按规定办理参保登记和缴费手续的，不设医疗保险待遇等待期；6个月以后办理参保登记和缴费手续的，设3个月医疗保险待遇等待期，并全额补缴本办法施行之日起至参保时的医疗保险费。
第十六条参保后中断缴费在6个月以内的，办理续接手续时，个人补缴中断缴费期间的医疗保险费，设3个月医疗保险待遇等待期；参保后中断缴费在6个月以上的，办理续接手续时，个人补缴中断缴费期间的医疗保险费，设6个月医疗保险待遇等待期。
第十七条参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。
（一）城镇居民住院起付标准金为：社区定点卫生服务机构150元、一级定点医院300元、二级定点医院450元、三级定点医院600元。
（二）一个参保年度内城镇中小学阶段的学生、少年儿童基本医疗保险最高支付限额为每人每年3万元，对患白血病及其他恶性肿瘤的，最高支付限额再提高1万元；其他城镇居民基本医疗保险最高支付限额为2.4万元。
第十八条城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用，可以通过参加补充医疗保险、商业健康保险、社会救助和慈善捐助等方式解决。
第十九条积极引导参保居民“小病进社区、大病进医院、康复回社区”。建立社区定点卫生服务机构首诊和逐级转院制。参保居民就医应在就近方便的社区定点卫生服务机构进行首诊（急诊除外），因社区定点卫生服务机构条件所限，须转院治疗的，由社区定点卫生服务机构办理转诊手续，经医疗保险经办机构审核登记，可转院到上一级定点医疗机构就医。
第二十条城镇居民基本医疗保险支付比例：
（一）参保居民住院所发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，根据不同级别的定点医疗机构，支付比例控制在：社区定点卫生服务机构65%左右；一级定点医疗机构60%左右；二级定点医疗机构50%左右；三级定点医疗机构45%左右。
（二）门诊大额慢性病符合规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付控制在50%左右。门诊大额慢性病种由市劳动和社会保障局另行制定。
（三）因病情需转外地治疗的，按照属地、逐级转诊原则，报经统筹地区医疗保险经办机构登记同意，可在指定医疗机构治疗，所发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，符合规定的医疗费用报销比例控制在45％左右。未办理转外登记手续到外地医疗机构治疗的，住院医疗费城镇居民基本医疗保险基金不予报销。
（四）参保城镇居民外出期间发生急诊，在当地医保定点医疗机构住院治疗，符合规定的医疗费用报销比例控制在35％左右，不在定点医疗机构治疗发生的医疗费用不予报销。
第二十一条对参保居民连续缴费，可适当提高医疗保险支付比例。具体办法由市劳动和社会保障局另行制定。
第二十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《病种目录》和《诊疗项目范围》执行。中小学阶段的学生、少年儿童用药范围、病种范围和诊疗项目，按国家和省上的有关规定由市劳动和社会保障局另行制定。
第二十三条城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用：
（一）在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；
（二）戒毒、戒烟发生的医疗费用；
（三）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用；
（四）出国和赴港、澳、台地区探亲发生的医疗费用；
（五）计划生育医疗费用；
（六）美容、矫形、生理缺陷等治疗发生的医疗费用；
（七）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
第二十四条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。
五、基金和医疗服务的监督管理
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。个人缴费部分由统筹地区医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金接受财政、社会保险基金监督管理机构的管理监督和审计部门的审计监督。
第二十七条城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理制度。劳动保障行政部门要制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构考核、奖惩和管理办法，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督管理；医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务；定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保居民提供质优价廉的医疗服务，建立科学的管理制约机制。
第二十八条参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大额慢性病医疗费用，应由个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的，由统筹地区医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
六、组织领导和工作职责
第二十九条市政府成立由分管市长任组长，劳动和社会保障、发展改革、财政、编办、卫生、民政、教育、统计、残联、药监、物价等部门参加的城镇民居基本医疗保险试点工作领导小组，协调解决有关问题。各县市区人民政府也应成立相应的领导机构，按照市委、市政府和本办法的要求，积极组织实施。
第三十条城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位要各司其职，密切配合，齐心协力，共同做好城镇居民基本医疗保险试点工作。
七、法律责任
第三十一条参保居民或定点医疗机构以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政部门依法予以处罚。构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
第三十二条定点医疗机构违反本办法和与医疗保险经办机构签订的服务协议，情节严重的，医疗保险经办机构与其终止服务协议，劳动和社会保障行政部门取消其定点资格。
第三十三条医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，劳动和社会保障行政部门责令其追回流失基金，并对有关责任人给予行政处分。构成犯罪的，司法部门依法追究刑事责任。
八、附则
第三十四条城镇居民基本医疗保险费统筹标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。
第三十五条本办法未尽事项，参照咸阳市城镇职工基本医疗保险相关管理办法及有关规定执行。
第三十六条因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗保险费用，由市人民政府统一安排解决。
第三十七条本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第三十八条本办法自二○○七年十月一日起施行。
