发布文号: 沪府办［2003］61号
各区、县人民政府，市政府有关委、办、局：
市医保局《关于本市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见》，已经市政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。
二○○三年十一月二十日
关于本市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见
为了确保本市小城镇社会保险制度的顺利推进，构建小城镇基本医疗保险与补充医疗保险相结合的保障制度，妥善处理参保人员的门急诊保障问题，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》，对门急诊补充保险提出如下试行意见。
一、适用范围
凡按规定参加本市小城镇基本社会保险的用人单位和从业人员以及被征用土地人员，可以按本试行意见参加门急诊补充保险。
二、资金筹集
门急诊补充保险资金由用人单位和从业人员共同缴纳，并在缴纳小城镇基本社会保险费时一并征缴。
1．缴费基数。用人单位的缴费基数按本单位上年度职工工资总额确定；从业人员的缴费基数按本人上年度工资收入确定。被征用地人员一次性缴费的缴费基数为上年度本市职工月平均工资的60%。
2．缴费比例。缴费比例根据郊区实际情况分类处理。被征用地人员由征用地单位一次性缴费的，不低于缴费基数的3%。被征用地人员如重新就业后，可由用人单位与从业人员共同缴费。
三、资金管理
社会保险经办机构为参加补充保险的参保人员建立个人帐户，并按规定将门急诊补充保险费全额计入个人帐户。门急诊补充保险个人帐户资金(以下简称“个人帐户资金”)按规定计息。
个人帐户资金分为当年帐户资金与积累帐户资金。当年帐户资金用于缴费期间的门急诊医疗费支付；积累帐户资金用于领取养老金后的门急诊医疗费支付。一次性缴费的被征用地人员当年帐户资金和积累帐户资金按缴费年限进行分摊。积累帐户资金在特殊情况下可提前使用。
四、个人帐户资金计入与使用
个人帐户资金专项用于门急诊医疗费支付，同时兼顾缴费期间与领取养老金后的门急诊医疗费支付。
㈠ 个人帐户资金计入
1．用人单位与从业人员缴费2%以下部分计入当年帐户资金，用于从业人员缴费期间的门急诊医疗，用完为止，缴费期间未用完的可继续用于领取养老金后的门急诊医疗；缴费2%以上的部分计入积累帐户资金，用于从业人员领取养老金后的门急诊医疗。
2．一次性缴费的被征用地人员，缴费2%以下部分，按缴费年限分摊到不同年份的当年帐户资金，用于被征用地人员缴费年限期间门急诊医疗；缴费年限期间未用完的，领取养老金后继续使用。缴费2%以上部分计入积累帐户资金，缴得多，计得多，用于领取养老金后的门急诊医疗。
㈡ 个人帐户资金使用方法
1．个人帐户资金可直接用于参保人员的门急诊医疗费支付，先采用现金报销方式，以后积极创造条件实现持卡就医、网上结算。
2．个人帐户资金也可以用于支付参加当地合作医疗的经费支出。由各区县政府制定小城镇社会保险参保人员参加合作医疗，享受门急诊医疗待遇的办法。各区县根据当地合作医疗平均筹资水平，可增加适当的管理费用，确定参保对象的人均缴费标准，明确门急诊医疗待遇，纳入合作医疗管理部门统一管理。市医保机构委托区县医保机构向合作医疗管理部门划拨个人帐户资金。
3．个人帐户资金也可以用于区、县统筹，按比例报销门急诊医疗费。由各区、县政府制定门急诊医疗费统筹按比例报销办法，明确管理部门，实行统一管理。市医保机构向区县门急诊医疗费统筹管理部门划拨个人帐户资金。
关于门急诊补充保险个人帐户具体实施细则由市医保局另行制定。
上海市医疗保险局
二○○三年十月三十日
