发布文号: 沪卫疾妇[2011]056号
各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会，市妇女保健所：
为进一步加强本市产科质量管理，提高各级助产医疗机构危重孕产妇救治能力与水平，不断降低本市孕产妇死亡率，依据世界卫生组织“危重孕产妇判定标准”及《中国危重孕产妇医院监测方案》等文件，结合本市实际，我局组织制定了《上海市危重孕产妇评审实施方案（试行）》（以下简称“《实施方案》”），在全市开展危重孕产妇评审工作。现将《实施方案》下发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。
一、各区县卫生行政部门要高度认识危重孕产妇评审工作对落实主要卫生指标，反映市民健康水平的重要性。科学实施评审工作，能客观反映危重孕产妇救治能力与水平，对降低孕产妇和婴幼儿死亡率有着重要的意义。加强领导，强化管理，明确组织分工和部门职责，建立健全危重孕产妇评审工作制度。不断加强组织保障和经费保障，切实落实本市深化“一高一低”、降低孕产妇死亡率各项工作要求，确保危重孕产妇评审工作扎实开展。
二、市、区县妇幼保健机构要认真按照《实施方案》中的各项技术要求，全面开展危重孕产妇评审的技术指导和业务管理工作。开展逐级培训，指导各助产医疗机构在继续做好危重孕产妇报告和孕产妇死亡评审工作的基础上，严格按照《实施方案》的要求规范开展危重孕产妇评审工作；建立健全危重孕产妇评审的工作机制，成立市、区县各级评审专家组，按照《实施方案》的要求对危重孕产妇案例进行审核和筛选，及时组织开展评审工作，将评审结果向同级卫生行政部门汇报，并向相关助产医疗机构及时反馈，督促落实整改措施；加强督导和质控，定期全面开展危重孕产妇评审工作的质控，促进助产医疗机构产科质量的不断提高。
三、各助产医疗机构要按照《实施方案》内容进行有效落实。要组织相关管理和业务人员认真学习《实施方案》，根据方案要求建立各项工作制度，成立院级评审专家组，精心组织实施院级危重孕产妇评审工作，及时上报有关信息资料；要对评审意见进行及时汇总，深入总结经验与教训，针对评审中发现的问题和不足，及时落实各项整改措施；要不断加大投入与管理力度，强化产科质量管理，规范保健与医疗服务行为，确保危重孕产妇评审工作的各项要求有效落实，不断提高危重孕产妇救治能力和水平。
四、《实施方案》自下发之日起执行。
附件：上海市危重孕产妇评审实施方案（试行）
二○一一年八月二十九日
附件
上海市危重孕产妇评审实施方案（试行）
危重孕产妇评审是近年来国内外新兴的评价和改善产科服务质量的一种手段。国内外资料表明：危重孕产妇评审可以作为孕产妇死亡评审的补充，对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好效果。与孕产妇死亡评审相比，危重孕产妇评审具有医疗服务信息更充分、更真实，病史可靠性强，经治医务人员心理压力小等优势。
为落实《关于印发2011年上海市疾病预防控制和妇幼保健工作计划的通知》要求，在全市开展危重孕产妇评审工作，特组织专家制订《上海市危重孕产妇评审实施方案》（试行），以便及时总结经验与教训，进一步提高本市危重孕产妇救治水平。
一、评审目的
（一）提高医务人员对危重孕产妇的早期识别、干预和救治能力。
（二）提高各级管理人员对产科质量管理的认识与重视，加大投入与管理力度。
（三）总结经验教训，及时发现和解决医疗保健服务过程中存在的问题，推广行之有效的适宜技术和管理经验。
二、评审分级和时间范围
（一）院级评审：每月1次，对依据《上海市危重孕产妇上报标准》（附件1）上报的所有病例进行评审。
（二）区级评审：每季度1次，对依据《上海市危重孕产妇上报标准》上报的本辖区所有妊娠并发症病例进行评审。
（三）市级评审：每季度1次，精选典型病例（妊娠合并症和并发症）进行评审。
三、评审内容（详见附件2）
（一）回顾分析危重孕产妇医疗服务全过程
对危重孕产妇就医至出院的6个环节（入院、诊断、医疗/管理/监测/、护理/监测/执行医嘱、出院、转诊）进行深入分析，如危重孕产妇到达医院后，医生接诊是否及时；危重孕产妇诊断是否及时、正确，医疗处理是否恰当，护理、监测是否及时、正确。出院时间是否恰当，诊断是否正确，随访事宜是否向病人交代清楚。转诊是否规范等。
（二）分析不恰当的医疗服务行为产生的原因
对医疗服务的6个影响因素（医务人员、医疗常规/治疗指南、设备、药物、组织和管理）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。
（三）总结经验和教训
总结好的医疗服务经验，推广行之有效的适宜技术和管理经验；对存在的问题和不足提出改进和干预意见，不断提高抢救能力和水平。
四、管理要求
（一）院级评审要求
各级助产医疗机构应对已上报的危重孕产妇在出院/转出后1个月内及时组织评审，对评审案例是否符合危重孕产妇上报标准（附件1）进行复核，完整填写危重孕产妇评审个案表（附件2），认真总结抢救成功经验，针对存在问题和不足制订整改措施并加以落实。评审结束后及时将相关资料上报区（县）妇幼保健所。应重视上级评审反馈意见并予以落实，相关资料存档保留。
（二）区级评审要求
各区县妇幼保健所每季度评审本辖区上报的所有妊娠并发症病例，审核是否符合危重孕产妇上报标准（附件1），填写评审个案表（附件2）及区（县）危重孕产妇评审汇总表（附件3），评审结束后及时汇总评审意见，向本区县卫生局汇报，并向辖区内医疗机构反馈。加强对医疗机构整改落实情况的督导，建立区（县）评审档案。评审结束后3周内将院、区级危重孕产妇评审个案表、区级评审汇总表等资料上报至市妇女保健所。
（三）市级评审要求
市妇女保健所每季度从全市上报病例中精选典型病例（妊娠合并症和并发症）组织市级评审（筛选标准见附件4）。对评审病例是否符合危重孕产妇上报标准进行复核，分析危重孕产妇抢救技术和管理方面成功的经验、存在的问题，提出改进干预措施（市级专家评审个案表见附件5），对照综合评审表（附件6）从个人和家庭、医疗保健机构、社会等方面综合分析危重孕产妇救治过程中的薄弱环节和影响因素，并定期在全市性会议上对评审中发现的亮点、主要问题及今后改进干预的建议进行反馈。
五、各级评审专家要求
评审专家组成员80%以上应具有副主任医师或以上职称，且长期从事临床、妇幼保健工作。
（一）院级评审专家组：评审组由分管院长、医务科负责人、产科主任、产科和相关专业的高年资医师、护士长等组成，参照院级危重孕产妇抢救小组成员。
（二）区县级评审专家组：由区（县）妇幼保健所组织辖区围产协作组专家组成，必要时可邀请外区的市级专家参加。
（三）市级评审专家组：以市级专家组成员为主，由行政管理、产科、icu、感染、麻醉、护理、内外科等专家组成。
