发布文号: 苏人保规[2011]29号
各市、区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、市社保中心、各定点护理院：
为了促进医疗护理事业健康发展，加强和规范社会医疗保险定点护理院的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）以及相关政策规定，我们制定了《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），现印发你们。同时将有关事项通知如下：
一、各地社会保险行政部门要充分认识贯彻《暂行办法》的重要性，认真组织落实。各统筹区社会保险行政部门可在坚持《暂行办法》规定的基本操作规则的前提下，结合本地实际，研究制订贯彻意见，明确目标，落实责任，并按“五统一”要求逐步推进，以促进我市社会医疗保险定点护理院管理的进一步规范，推动我市医疗护理事业健康发展。
二、各医保定点护理院，应当严格执行《暂行办法》。
（一）从《暂行办法》印发之日起，各医保定点护理院要抓紧做好准备，从2012年1月1日起，应当按《暂行办法》要求，认真做好参保人员入院评估、住院阶段评价、执行国际疾病分类编码（icd-10）、护理院等级评定申请等项工作。
（二）各定点护理院要认真对照《暂行办法》管理要求，对护理院人员配备、科室设置、设备完善等方面情况组织自查自纠，按要求落实，并在2012年6月30日前完成。2012年7月1日起，我们将按照《暂行办法》的规定开展监督检查，并将相关指标纳入年度考核。
（三）各统筹区今后新增的定点护理院，应当严格按《暂行办法》规定执行。
三、各统筹区医疗保险经办机构负责做好《暂行办法》的宣传、贯彻工作。要按照《暂行办法》的相关规定，研究、制订经办工作流程，组织培训指导，开展监督检查。同时注意收集在执行过程中出现的各种矛盾和问题，并及时汇总上报。
四、各统筹区社会保险行政部门应在2011年12月15日前，将本地区贯彻意见以书面形式上报我局医疗保险处。
苏州市人力资源和社会保障局
二o一一年十一月二十三日
苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法
第一条 为进一步加强和规范对社会医疗保险定点护理院的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号），特制定本办法。
第二条 本办法所称的定点护理院，是指已与统筹地区社保经办机构签订医疗保险定点医疗服务协议，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀服务的护理院。
定点护理院收治符合以上条件的参保人员，社会医疗保险基金按规定予以结付。
第三条 护理院申请医疗保险定点资格应具备以下条件：
（一）符合国家现行护理院设置基本标准并持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》。
（二）遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策。
（三）执行社会医疗保险的有关政策规定，建立与社会医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统。
（四）取得卫生行政部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上。
（五）符合医疗保险定点设置规划，护理院核定床位在100张以上。
（六）依法参加社会保险，本单位工作人员应保尽保，按时足额缴纳社会保险费。
（七）财务管理制度健全、管理规范，具有药品及医用耗材进销存软件管理系统。
（八）参加药品及医用耗材集中采购并执行中标价格。
第四条 具备以上条件的护理院，可向统筹地区社会保险行政部门提出医保定点书面申请。申请时需提供以下材料：
（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；
（二）工商营业执照或民办非企业单位证书等主体资格证明及复印件；
（三）收费许可证副本及复印件；
（四）医疗仪器设备清单；
（五）护理院工作人员花名册、医务人员执业代码名册电子版；
（六）提交申请前一年度的业务收支情况；
（七）环保、卫生、药品监督管理和物价监督检查合格的证明材料；
（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；
（九）计算机及网络设备清单，负责计算机管理、软件维护的工程技术人员名单。
第五条 统筹地区社会保险行政部门制定医疗保险定点规划，受理本统筹范围内护理院的定点申请；按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场验收检查，拟定定点名单；向社会公示后确认定点资格，发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布。
第六条 社会保险行政部门对定点护理院实行分级管理。护理院等级由低至高分为一级护理院、二级护理院、三级护理院。分级的主要依据为：护理院规模、床位数量、科室设置、人员配备、医疗仪器、服务品质、社会评价、医疗保险服务能力等（见附件一）。根据护理院等级综合考虑医保付费标准。定点护理院原则上应当为参保人员提供与其等级相对应的医疗护理服务。
第七条 统筹地区社保经办机构应当与定点护理院签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，约定各自应当承担的违约责任。签订协议有效期一般为两年。协议到期前三个月内，定点护理院应及时向统筹地区社保经办机构申请续签。医疗保险服务协议期满仍未续签，将暂停定点单位结算服务。
第八条 统筹地区社保经办机构对定点护理院实行计算机联网管理。取得定点资格的护理院应当按照社会保险信息管理部门的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员。
第九条 统筹地区社会保险信息管理部门负责定点护理院医保软件的变更、测试和验收。为确保医保网络的安全，护理院与统筹地区社保经办机构连接的服务器不能与互联网（internet）相连；服务器ip地址一经设定不得擅自修改，以保证医保软件的正常联网运行。统筹地区社保经办机构和信息管理部门发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，可以立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚；情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。
第十条 定点护理院应当按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作，保证参保人员的正常就医，及时准确地向统筹地区社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等相关信息，严格执行国际疾病分类标准编码（icd-10）。
第十一条 定点护理院应建立健全内部医疗保险管理制度，明确一名院级领导负责分管医疗保险工作，配备专职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。
第十二条 根据疾病的性质、轻重程度、治疗护理技术要求、辅助检查所需医疗设备和疾病可能的转归，社会保险行政部门把定点护理院收治范围内的疾病病种由轻至重分为一类、二类、三类（见附件二）。
第十三条 定点护理院应当成立评估小组，设置评估场所，配备必要医疗设备器材。评估小组由一名分管业务的院领导负责，指定一名责任心强、业务能力好的副高职称以上医师任组长，一名护理经验丰富的主管护师和一名相关科室（主治）医师参加。评估小组名单报统筹地区社保经办机构备案。
第十四条 定点护理院在办理参保人员入院手续前，应当对参保人员病情进行评估并如实填写《参保人员入院评估表》（见附件三）。评估内容主要包括参保人员感知、认知、思维判断、行动、生活自理各项能力及主要病史、本次入院主要专科情况等。对不符合护理院收治条件的参保人员不得办理住院手续；对有住院指征、符合护理院收治范围的参保人员，不得推诿。对拟收治入院的参保人员，应当在《参保人员入院评估表》上拟定医疗护理方案，包括护理等级、治疗护理原则、主要药物使用、康复计划、进一步辅助检查、可能转归等。
定点护理院评估小组完成评估后，对照疾病分类，按护理院等级标准作出护理院收治或不收治的决定。原则上一级护理院对应收治一类疾病患者，以此类推。超过本级护理院收治范围时，由参保人员或其监护人提出书面申请，评估小组书面说明情况并提出处置意见；上级护理院可以收治下级护理院收治范围内的参保人员。
第十五条 定点护理院应当为参保人员提供安全、整洁、舒适的就医环境，为参保人员提供优质、合理的服务；在醒目处张挂定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格；在诊疗护理过程中严格按医疗护理操作规程执行，做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用。
第十六条 定点护理院在收治参保人员时，应当认真核对医保就医凭证。参保人员入住护理院后，定点护理院应当精心护理，按要求做好医疗护理记录。对住院满一个月的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，并如实填写《参保人员住院阶段评价表》（见附件四）。对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应当加强治疗护理，必要时应当及时转院，以免延误救治。
参保人员连续住院期满180天的，应办理住院结算。
第十七条 评估、评价应当准确客观。负责该项工作的院领导、评估小组组长、参加评估人员均需签字以示负责。每次评估、评价资料应当一式两份，病区留存一份，另一份由护理院分类、分期保管备查。
阶段评价不能取代正常查房。
统筹地区社保经办机构负责评估、评价工作管理检查。
第十八条 定点护理院应当使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定。参保人员出院时不得携带与本次住院病情无关的药品，原则上不得携带针剂、检查和治疗项目出院；出院带药的品种和数量必须在出院记录和医嘱中详细记载。
第十九条 定点护理院应严格执行《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》、《苏州市社会医疗保险用药范围手册》。
第二十条 定点护理院应尊重参保人员及其家属对病情、医疗护理情况和就医费用的知情权，主动为住院参保人员提供每日医疗费用的明细清单。在使用自费药品、贵重药品或开展自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意。参保人员住院期间的所有医疗护理费用必须进入住院费用累计，持卡结付；不得挂名或分解住院。
第二十一条 定点护理院应严格执行国家和省的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。
第二十二条 定点护理院应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实行计算机动态管理，健全药品进销存台账，正规药品进货渠道，药品贮存应符合温度、湿度等条件要求，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。
第二十三条 统筹地区社保经办机构负责对定点护理院医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行费用审核和日常监督检查。必要时可采取暗访、拍摄、录音、录像等方法采集有关证据资料。护理院应积极配合，及时、准确、完整提供相关资料、财务账目、票据及药品进、销、存台账清单等。
第二十四条 定点护理院必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点机构的名义进行任何商业广告宣传；不得以现金、礼券及商品和提供非物质利益进行医疗消费的推广、促销活动。
第二十五条 统筹地区社会保险行政部门对定点护理院的定点资格实行年度审核。定点护理院变更机构名称、法定代表人、机构性质、所有制形式、地址、诊疗科目，需经卫生行政部门同意并办理变更手续后，向社会保险行政部门报告，社会保险行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂不核（换）发定点资格证书，并暂停定点资格。自主变更机构法人、名称、地址的，视作自动放弃定点资格。
第二十六条 实行护理院医保定点退出机制。定点护理院发生《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第十章所列违规行为之一或违反双方协议内容，社会保险主管部门应扣回医疗保险基金不予结付的违规费用；视情节给予通报批评、警告、降级、暂停定点护理院医疗结算。对违法违规情节严重或本年度内第二次被处以暂停定点处罚的，社会保险行政部门取消其定点资格。因违法违规被取消定点资格的护理院，证、牌由原颁发机构予以收回，不得再申请医保定点。被卫生、民政等行政部门处罚取消资质的，同时取消医疗保险定点资格。
第二十七条 市社会保险行政部门及授权的社会保险经办机构负责对定点护理院进行行政执法检查。结合日常考核，对各项制度健全、服务规范、医疗费用使用控制合理、参保人员和社会满意度高的定点护理院及医疗保险管理先进个人进行表彰奖励；对检查考核成绩较差的定点护理院和有关个人进行批评，必要时将按规定予以处罚；对因骗保造成社会保险基金损失等违法情节严重的，提交公安部门和法院依法追究相关当事人刑事责任。
第二十八条 本办法未及事宜按现行政策法规执行。
第二十九条 本办法自2012年1月1日起执行。各县级市可结合当地实际，参照本办法执行。
