发布文号: 国中医药医函〔2006〕54号
各省、自治区、直辖市中医药管理局、卫生厅局中医处，中国中医科学院：
为科学、客观地评价中医医院的中医药特色，加强中医医院管理，坚持以中医为主的办院方向，进一步发挥中医药特色优势，满足人民群众对中医药服务的需求，促进中医药事业发展，我局委托北京市中医管理局组织专家研究起草了《三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则(草案)》。经多次讨论、征求意见、反复修改，形成了目前的征求意见稿。现将《三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则(征求意见稿)》发给你们，请组织本地区、本单位的三级中医医院进行研究讨论，提出修改意见，并请于2006年8月11日前将修改意见反馈我司。
为便于大家工作，故不随此函发送本文附件的文本材料，请从国家中医药管理局网站(地址为：www.satcm.gov.cn)上下载。
联 系 人：医政司一处 杨荣臣 董云龙
联系电话：010一65955519
传 真：010一65930820 国家中医药管理局医政司
二○○六年八月一日 附件：1、三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则(征求意见稿)
一、管理部分：300分
评价考核要点 主要内容 检查评价方法 应得分 实得分 扣分理由
(一)认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向。制定保持和发挥中医特色工作规划，在年度计划中加以落实(25分) 1．贯彻落实党和国家有关中医药方针政策、《中华人民共和国中医药条例》及地方制定的相关政策、法规情况 查阅近三年的相关文件和传达、执行记录。无相关记录，不得分；记录不完全，扣2分 5
2．制定保持和发挥中医药特色的建设规划和年度计划，并加以落实查阅医院近五年的中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣2分10
3．医院信息系统建设符合《中医医院信息化建设基本规范》，能反映有关中医医疗信息，为医院保持中医药特色的决策提供依据查阅上年度医疗信息分析资料或报表。无相关数据，不得分；数据不全面，扣2～5分10
(二)优化人力资源配置，加强管理人才队伍和中医药学术梯队建设(60分)1．院领导应全面掌握中医医院业务及管理知识，上岗前或上岗后一年内经过中医医院管理专业培训查阅接受培训的证明文件。无培训证明，不得分；未在规定时间内接受培训，扣2分5
2．医院主要职能部门负责人应全面了解中医医院业务及管理知识，全面掌握本部门的管理知识与技能，上岗前或上岗后一年内经过中医医院管理专业培训(重点检查医务处、护理部、药学部、科研处、教育处)查阅接受培训的证明文件。无培训证明，不得分；未在规定时间内接受培训，扣2分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(二续)优化人力资源配置，加强管理人才队伍和中医药学术梯队建设(60分)3．中医类别执业医师占全院执业医师比例达到60%以上查阅本年度人事档案。比例低于50%，不得分；每低于标准1个百分点，扣1分10
4．系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员占护理人员比例达到70%以上查阅学分记录档案及本年度人事档案。比例低于50%，不得分；每低于标准5个百分点，扣1分5
5．中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到70％以上查阅本年度人事档案。比例低于50%，不得分；每低于标准5个百分点，扣2分5
6．一级中医科室和重点二级中医科室的学科带头人应为主任中医师或中西医结合医师查阅本年度人事档案。每一科室不符合要求，扣2分10
7．临床科室主任中，中医院校毕业或系统接受中医药专业培训两年以上的比例应达到60%以上查阅培训证明及本年度人事档案。每低于标准5个百分点，扣1分5
8．在职人员培训经费占年业务收入的2‰以上查阅上年度财务预算与支付凭证。每低于标准20%，扣1分5
9．制定中医药人员继续教育计划并加以落实查阅近三年相关资料。未开展，无记录，不得分；无计划，扣3分；未落实，扣1～3分5
10．制定西医人员学习中医药专业知识与技能的继续教育计划并加以落实查阅近三年人事档案。未开展，无记录，不得分；未落实，扣1～3分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(三)积极开展名老中医经验继承工作(30分)1．落实专项经费和配套措施查阅上年度财务预算与支付凭证。无专项经费支出，不得分；无配套措施，扣5分；措施不到位，扣3分10
2．采用多种形式和方法开展名老中医学术继承工作查阅近三年相关资料，发表经验总结论文或经验专著不少于1篇/年。未开展，不得分；每少一篇，扣2分10
3．名老中医学术继承人培养查阅近三年相关资料。未开展，不得分；不能保证跟师出诊1次/周，无随诊笔记，扣3分，无学习心得总结，扣3分10
(四)建立具有中医特色的临床科室，开设有中医特色的专病门诊和病房，对科室进行综合目标考核(40分)1．省级以上临床重点中医科室或专科不少于3个没有不得分；每少一个，扣3分10
2．中医特色专病门诊不少于30个查阅本年度相关资料。低于10个，不得分；每少1个，扣0.5分10
3．综合考核目标中应有中医药质量与特色评价内容(如辨证论治优良率、中医治疗率等)查阅上年度综合目标考核办法及原始记录、奖金分配方案和实施细则。无相关内容，不得分；未落实，扣2～5分10
4．中医重点专科人均门诊人次、人均出院人次、人均负担住院床日数、床位使用率等指标优于同类科室平均水平查阅上年度相关统计资料。未达到要求，每一科室扣2分10
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(五)充分、合理应用中医诊疗技术和中药(65分)1．开展中医诊疗技术达到22种以上提供本年度诊疗项目清单(项目名称以各省医疗服务收费标准确定的项目为准)。低于10项不得分；每少1项，扣0.5分5
2．采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例不低于10%查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，其门诊人次总和占医院门诊总人次的比例每低于标准1个百分点，扣1分10
3．中药处方数占处方总数的比例不低于50%查阅上年度统计资料。每低于标准5个百分点，扣2分10
4．中药饮片处方数占处方总数的比例不低于20%查阅上年度统计资料。每低于标准1个百分点，扣1分10
5．中药(饮片、中成药、内部制剂)收入占药品收入比例达到50%以上查阅上年度财务报表。每低于标准5个百分点，扣2分10
6．饮片收入占药品收入比例达到20%以上查阅上年度财务报表。每低于标准1个百分点，扣1分10
7．医院内部中药制剂达到50种以上提供内部制剂清单。每减少5种扣2分10
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(六)临床科研(30分)1．医院应有支持中医临床科研的具体措施；重点学科、专科的课题应与特色病种相结合查阅近三年院、科的科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题与特色结合不紧密，扣2～5分10
2．中医药课题占研究总课题比例不少于80%查阅近三年科研课题目录等相关资料。低于50%，不得分；每低于标准10个百分点，扣1分10
3．近三年，获省部级或以上中医临床科研成果奖不少于2项。查阅科研成果证书。无相关成果，不得分；缺一项，扣5分10
(七)临床教学(30分)1．具有承担中医大学本科以上的临床教学和实习能力查阅上年度教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣2分10
2．具有承担中药、中医护理本科、大专学生的带教能力查阅教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣2分10
3．能指导下级中医医院开展中医工作(如对口支援、接收进修生、巡回医疗等)查阅上年度相关资料。未开展相关工作，不得分；记录不完整，扣2～5分10
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(八)医院环境体现中医药文化特色，能够提供具有中医药特色食疗(20分)1．开展中医药科学知识传播现场考察。未开展，不得分；不足，扣2～5分10
2．医院环境建设体现中医药文化特色现场考察。未体现，不得分5
3．开展中医食疗服务提供相关资料。未开展，不得分5
二、急诊部分：100分
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(一)能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务，并能积极运用中药制剂和中医综合治疗手段(40分)1．急诊专业人员配置满足医院急诊工作的需要，急诊科中医类别执业医师占执业医师的比例≥50％查阅上年度人事档案。人员配置不合理，扣2分；急诊中医类别执业医师每低于标准5个百分点，扣1分5
2．对各级医护人员的中医急诊专业培训、知识更新与开展新技术、新业务的培训有规划与落实措施查阅上年度科室培训计划和本科人员名录与专业培训的证明文件。每年至少有2人参加短期培训，每两年至少有1人参加半年以上的培训。无培训计划，扣2分；未进行培训，扣3分；培训人数及时间未达到要求，每项扣2分5
3．中医诊疗技术在急诊应用≥5项现场检查。没有不得分；每少1项扣1分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(一续)能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务，并能积极运用中药制剂和中医综合治疗手段(40分)4．能确保提供24小时×7天的内科、外科、妇科、儿科、骨科中医、中西医结合急诊服务查阅前一个月急诊排班表及现场抽查。每缺一个二级学科扣1分5
5．科内有提高急危重症中医参与治疗率的措施并积极落实，能开展分析、总结及评估工作查阅相关资料及现场检查。无措施，不得分；未落实，扣3分；无总结、分析、评估资料，扣2分5
6．急诊病人中医参与治疗率≥50％查阅上年度统计报表。每低于标准5个百分点，扣1分5
7．危重症中医参与治疗率≥30％查阅上年度统计报表。每低于标准5百分点，扣1分5
8．在应对突发公共卫生事件中充分发挥中医药作用检查应急预案，无中医内容，扣3分；抽查3名医护人员对预案的知晓情况，每1人不合格，扣1分5
(二)有熟练掌握中医、中西医结合技能的人员指导中医急诊工作，急诊工作人员具有提供中医药服务的能力(40分)1．急诊科主任或学科带头人应为主任中医师或中西医结合医师，护士长经过中医药知识系统培训查阅人事档案及培训证明。科主任或学科带头人职称不符合要求，扣3分；护士长未经过培训，扣3分5
2．急诊科主任或学科带头人能发挥对下级医师的指导作用抽查近一年急诊留观病历5份。主任查房中无中医内容或指导错误，每份扣2分10
3．以中医为主对急诊科急危重症进行诊治，中医证候诊断准确率≥90%抽查近一年急诊留观病历10份。不符合不得分5
4．急诊科医师能够掌握并正确使用急诊常用中医技术抽查3名医生，考核5项技术，每项不正确扣2分10
5．急诊医生能够掌握急诊常用中药方剂60首抽查3名医生，每人考3首方剂。每首不正确，扣1分10
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(三)制定常见急诊病种和急危重症中医、中西医结合诊疗常规并实施(20分)1．有急诊科前三位病种及特色病种的诊疗常规与特色技术的操作规程查阅相关资料。没有不得分；每缺一项，扣1分 5
2．急诊科医师能够掌握中医、中西医结合诊疗常规并在急诊工作中应用抽查3名医生，考查其掌握中西医诊疗常规和主要设备的操作情况。每人不正确，扣2分5
3．急诊留观病历辨证论治准确、理法方药一致抽查急诊留观病历5份(要求提供的病历应包含急危重症抢救)。每份不正确，扣1分5
4．急诊科疑难病例讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见应有中医内容抽查近一年急诊留观病历5份。每份不合格，扣1分5
三、临床科室部分：200分
评价考核要点检查主要内容检查评价方法应得分实得分扣分原因
(一)能对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症进行诊断与鉴别诊断，以中医为主进行治疗，如必须采用中西医结合或用西医方法治疗应指征明确、用药合理。以手术为主进行治疗时，手术适应症明确(75分)1．临床采用中西医双重诊断抽查近一年病历10份(内外科系统各5份)，未实施双重诊断，每份病历扣1分10
2．主治医师及主任医师中医查房水平抽查近一年病历10份，查房记录未体现对下级医师中医诊治的指导作用，每份病历扣1分10
3．收治前三位病种或科室确定的三种重点研究病种中医药治疗情况检查统计资料，抽查近一年病历10份，主病主症未在辨证论治理论指导下使用中医药治疗的，每份扣2分20
评价考核要点检查主要内容检查评价方法应得分实得分扣分原因
(一续)能对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症进行诊断与鉴别诊断，以中医为主进行治疗，如必须采用中西医结合或用西医方法治疗应指征明确、用药合理。以手术为主进行治疗时，手术适应症明确(75分)4．手术病例的围手术期中医治疗情况抽查近一年手术病历10份，对照科室诊疗常规，围手术期应用中医干预而未用的，每个病例扣2分(非手术科室改查收治前三位病种或科室确定的三种重点研究病种病历10份)20
5．辨证使用中成药的情况抽查近一年病历10份，每1处未辨证使用，或违反辨证结果使用中成药扣1分15
(二)医务人员专业知识结构合理，具有提供中医药服务的能力(50分)1．科主任或学科带头人应为高年资副主任医师以上职称和从事相关专业10年以上工作经历查阅人事档案。每个科主任或学科带头人各岗位人选不符合要求扣2.5分5
2．科室内中医类别医师配备情况统计人事档案中医药人员在内科及重点中医专科低于70％，每科扣1分，外科系统应达到50％，低于以上标准每科扣1分5
3．医师掌握中医基础理论的情况现场考核3名医师。每人掌握不全面，扣5分15
4．医师掌握中医技能的情况现场考核3名医师。每人掌握不全面，扣3分10
5．医师掌握100首中药方剂的情况现场考核3名医师。每人考核3首，每首不正确，扣2分15
(三)制定本专业中医、中西医结合诊疗常规并实施，能够在中医理论指导下针对本专业某些疾病或阶段运用中医、中西医诊疗方法或技术，优化中医、中西医结合治疗方案(55分)1．中医、中西医结合诊疗常规的制定情况检查诊疗方案。无诊疗常规不得分；低于5个，每少一个扣2分10
2．中医、中西医结合诊疗常规的掌握情况现场考核3名医师。每人掌握不全面，扣2～5分15
3．中医、中西医结合诊疗常规的临床应用抽查近一年病历5份。每份病历不合格，扣2分10
(三续)制定本专业中医、中西医结合诊疗常规并实施，能够在中医理论指导下针对本专业某些疾病或阶段运用中医、中西医诊疗方法或技术，优化中医、中西医结合治疗方案(55分)4．定期对本科诊疗常规实施效果进行总结分析，并结合学术研究进展情况进行改进和优化检查5个诊疗常规的修订与优化情况。每个不合格，扣3分15
5．定期对本科中医技术操作规范实施效果进行总结分析，并结合学术研究进展情况进行改进和优化检查5种中医技术操作规范。每个不合格，扣1分5
(四)科内有提高本专业技术水平的切实可行的具体措施并付诸实施。有对医疗质量及中医特色的阶段性评估，并对存在问题提出改进措施(20分)1．中医药临床技能培训、继续教育查阅相关资料。未开展该项工作不得分；无计划，扣2分；无记录，扣3分5
2．收治前三位病种或科室确定的三种重点研究病种中医疗效年度评估查阅相关资料。未开展该项工作不得分；无计划，扣2分；无记录，扣3分5
3．临床病例中医特色的年度评估查阅相关资料。未开展该项工作不得分；无计划，扣2分；无记录，扣3分5
4．中医药质量指标的科室年度评估分析与改进情况查阅相关资料。未开展该项工作，不得分；未用数据进行分析，扣1～2分；无改进措施，扣2～3分5
四、重点中医、中西医结合专科(专病)部分：200分
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(一)制定中医特色专科(专病)建设发展规划、工作计划并组织实施(20分)1．专科建设发展规划、工作计划及实施情况查阅文档资料、案例说明或统计资料。无规划及工作计划，不得分；未实施扣3分；落实有缺陷扣1～2分5
2．重点中医专科的经费的投入、匹配使用与设备配置情况查阅财务报表、科室有关资料。无经费投入，不得分；工作有缺陷扣1～3分5
3．门诊及病房的设置情况；每个专科开设专病门诊≥五个，床位数≥30张查阅有关资料。无门诊扣5分；少1个病种扣1分；床位每少10张扣1分10
(二)学术专业水平在本区域居领先水平；学术(科)带头人及人才梯队能满足中医专科内涵建设的需要(30分)1．学术(科)带头人职称、学术水平、学术地位以及对本专业学术贡献查阅学术(科)带头人的人事档案及相关资料。学术(科)带头人为正高职称；省级学会专业委员会委员；具有培养研究生的资质；每年发表专业学术论文不少于两篇或出版著作一部。每项不达标，扣1分5
2．学术继承人应为副主任医师或高年资主治医师、熟练掌握一门外语和医古文查阅人事档案。不符合要求，不得分5
3．科室人才梯队情况查阅科室专业技术人员的人事档案及相关资料。初、中、高级人员结构合理，每级不合理，扣2分5
4．接纳并培养进修生能力并实施查阅上年度科室资料。每年接纳进修生2名以上，并有教学安排计划及实施记录。不达标不得分；无计划，扣2分；无记录，扣2分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(二续)学术专业水平在本区域居领先水平；学术(科)带头人及人才梯队能满足中医专科内涵建设的需要(30分)5．承担省(部)级以上科研课题三年内≥2项，或有省(部)级以上获奖1项查阅相关资料。不达标不得分；少1项扣2分5
6．接受疑难重症转诊、会诊及指导下级医院开展本专业工作情况查阅相关资料。未接受转诊、会诊，扣2分；未指导下级医院开展本专业工作，扣3分5
(三)进行专科学术经验总结及理论和技术创新(10分)1．总结整理专科(专病)文献、经验及理论，并研究中医特色治疗方法情况查阅相关资料或档案。未开展工作，不得分；有缺陷酌情扣1～3分5
2．近五年本专业创新理论及创新技术应用≥1项查阅相关资料。无，不得分5
(四)制定发挥中医药特色的具体措施并组织实施。制定并不断完善特色病种的诊疗常规及优化诊疗方案，并在临床中执行(45分)1．制定发挥中医特色的管理措施并落实查阅院、科两级相关资料。缺一项，扣2分。5
2．本科独特的中医诊疗方法≥3个查阅相关资料。缺1个，扣2分5
3．专科建设有明确的特色病种并保持相对稳定查阅科室相关资料、近3年的统计资料。特色病种属于本科收治前三位病种，一项不符合，扣2分5
4．有本科特色病种诊疗规范(不少于5个)及特色技术操作规程(不少于3个)查阅科室相关资料、抽查病例、近3年的统计资料。每少1个扣1分。5
5．医师熟练掌握特色病种的诊疗知识和技术现场考核3名医师。每人掌握不全面，扣2～5分15
6．临床医师能熟练掌握常用方剂≥100首现场考核3名医师，每人考核3首方剂。每首不正确，扣2分10
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(五)处理本专科(病)急、危、重症的能力和诊疗质量，在急、危、重症救治中积极应用中医药技术(20分)1．有本科中医、中西医结合急、危、重症诊疗常规(不少于5个)查阅相关资料。每少1个，扣2分5
2．医师能够熟练掌握诊疗规范，熟练操作相关抢救设备现场考核3名医师。每人掌握不全面，扣2～5分10
3．危重疑难患者中医参与治疗率≥50％查阅近1年统计资料。每低于标准5个百分点，扣2分5
(六)积极研发院内制剂；提高重点专科(专病)中医治疗率；提高辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平；提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性；如必须采用中西结合或用西医方法治疗时，应指征明确、用药合理；以手术为主治疗时，手术适应症、指征明确(75分)1．有不少于2种的本专业特色中药院内制剂并使用查阅病历及相关资料。无制剂，不得分；少1种，扣3分；未使用，扣2分。5
2．有提高中医治疗率的措施并落实查阅相关资料。无管理措施不得分；未落实扣1～3分5
3．本科前三位病种或本科研究确定的三个重点病种中医治疗率≥70％查阅相关统计资料。每个病种每低于标准5个百分点，扣1分10
4．诊断、鉴别诊断正确性抽查近一年病历5份。每份病历首次病程、病程记录中无诊断、鉴别诊断内容，扣1分；每份病历中每项内容有缺陷，扣0.5分5
5．辨证论治准确、理法方药一致抽查近一年病历5份。每份理法方药不一致，扣2分；每份辨证论治不准确，扣2分10
6．检查治疗的适宜性、合理性(包括临床检验、治疗方案、手术适应症等)抽查近一年病历5份。每份检查治疗不合理，扣2分10
7．手术病例的围手术期中医治疗情况抽查近一年手术病历10份，对照科室诊疗常规，围手术期应用中医干预而未用的，每个病例扣2分(非手术科室增加检查辨证论治准确、理法方药一致性病历5份)10
(六续)积极研发院内制剂；提高重点专科(专病)中医治疗率；提高辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平；提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性；如必须采用中西结合或用西医方法治疗时，应指征明确、用药合理；以手术为主治疗时，手术适应症、指征明确(75分)8．辨证使用中成药的情况抽查近一年病历5份。每1处未辨证使用，或违反辨证结果使用中成药扣1分10
9．三级医师或及老中医查房作用明显抽查近一年病历5份。发现一份病历无三级医师查房，不得分；无老中医查房，扣2分；每份指导作用不明显，扣2分；每份无中医内容，扣2分10
五、药事部分：100分
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(一)药学部门具有提供中药服务的设备、设施，并能为患者提供安全、及时、个性化的服务(15分)1．药剂部门布局合理，有提供中药服务的适宜场所(面积、环境等)、设施(如中药饮片存储、调剂、煎煮、发放等设施和措施)现场考查。中药饮片调剂室、库房面积不能保证临床需要，扣2～4分；中药制剂不能满足临床使用，扣2～4分；中药饮片少于500种，扣2分；中药制剂少于10种，扣2分10
2．协助临床做好使用中药的咨询服务查阅上年度相关资料。无合理用药咨询服务措施及记录，不得分5
(二)药学部门的人力资源配置合理，能适应中医医院工作需要，药剂科有提供中医药服务的能力(20分)1．药学部主任或副主任应为副主任中药师以上人员，熟练掌握中药学知识和技能并指导中药工作查阅本年度人事档案、执业许可证明文件及现场调查，对药学部主任、副主任的工作能力进行评价。药学部主任或副主任达不到要求，扣2分；不能指导中药工作，扣3分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(二续)药学部门的人力资源配置合理，能适应中医医院工作需要，药剂科有提供中医药服务的能力(20分)2．中药师数量合理。中药饮片质量验收负责人应为副主任药师以上职称，从事中药工作20年以上；中药制剂负责人应为副主任中药师以上职称，从事制剂工作15年以上；中药饮片复核人员应为主管药师以上职称，或从事中药饮片调剂10年以上药师;煎药室有药师负责，中药煎药人员要经过培训考核合格后上岗查阅本年度人事档案、执业许可证明文件及现场调查。中药师占药师中的比例达不到70％，扣2分；质量验收人员、中药制剂负责人、中药复核人员和煎药室负责人达不到要求，每项扣1分；煎药人员未经岗位培训每人次扣1分10
3．专业技术人员梯队合理，充分发挥老药工的作用，继承和挖掘传统中药经验抽查本年度人事档案、执业许可证明文件及现场调查。中药房人员大专以上学历人员所占比例达不到30％，扣3分；无继承和挖掘传统中药经验的措施，扣2分5
(三)开展中药临床药学和中药研究工作，建立中药临床研究基地和临床药师制；负责临床药物研究、遴选、处方审核，中药不良反应监测，参与查房、会诊等工作(20分)1．积极开展中药课题研究，结合临床需要开展中药剂型开发和研究查阅近三年相关资料。未开展，不得分；未结合临床需要开展中药剂型开发和研究，扣1～3分4
2．临床中药遴选、处方审核制度落实情况查阅上年度相关资料。无中药遴选、处方审核制度，扣2分；落实不到位扣3分4
3．中药处方书写规范，有定期的检查记录随机抽查前一个月中药处方(中成药50张，中药饮片50张)，每张不合格，扣0.1分；无定期的处方合格率检查记录，扣2分4
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(三续)开展中药临床药学和中药研究工作，建立中药临床研究基地和临床药师制；负责临床药物研究、遴选、处方审核，中药不良反应监测，参与查房、会诊等工作(20分)4．积极开展中药安全性监测，建立中药使用不良反应监测、报告制度并实施查阅上年度相关资料。无中药使用不良反应监测、报告制度，扣2分；没有实施，扣3分4
5．定期对医院中药使用情况进行分析并指导临床合理使用的工作情况查阅上年度相关资料和记录。无记录，不得分；未向临床科室进行反馈，扣1～3分4
(四)加强中药饮片采购和质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮及中药制剂的质量控制，加强中成药(中药注射剂)的质量管理(35分)1．中药进货渠道符合国家规定，无伪、劣药品及药品管理部门明令禁止购销的产品实地考查。进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及药品管理部门明令禁止购销的产品，不得分5
2．加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片验收、调剂及中药院内制剂的质量控制查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录，无制度或无记录，扣4分；纪录不完全，扣1～3分；中药饮片调剂复核率100%，中药配方符合率≥95%，中药院内制剂配制符合GPP要求，以上每项达不到要求，扣2分8
3．中药煎煮的质量控制情况现场检查。中药煎煮前浸泡不低于30分钟，能够根据药品功用确定煎煮时间的长短，依处方要求操作先煎、后下、单煎、烊化、包煎等，以上过程有明确的操作记录。煎煮完的饮片应无硬心、生心。每项不符合要求，扣1～2分8
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(四续)加强中药饮片采购和质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮及中药制剂的质量控制，加强中成药(中药注射剂)的质量管理(35分)4．加强中成药(中药注射剂)的质量与安全管理查阅上年度相关资料及现场检查。无管理制度及检查记录，或发现过期药品，不得分；中成药(中药注射剂)管理不规范，扣1～4分；效期检查记录不完整，扣3分6
5．药品储存管理规范，中药的保管能保障药品质量和安全现场检查上年度药品储藏与保存制度，无制度或检查记录，不得分；有过期、变质、失效及质量不合格的药品，不得分；中药房、中药库、煎药室中药保管完好率低于95%扣2分；现场随机抽查中药饮片的质量，发现串药、霉变、生虫等现象，扣3分8
(五)中药的应急管理满足临床需要(10分)1．有应急管理制度，急诊中成药品种满足中医急诊救治需求查阅上年度相关资料及现场检查。无应急管理制度，扣1～2分；中成药品种配备不能满足需求扣1～2分5
2．急诊中草药配备能够满足临床工作需要，能够提供急煎服务或免煎中药颗粒剂现场检查。不能满足工作需要扣除1～2分；无急煎服务或免煎中药颗粒剂，扣3分；查阅急煎记录，不能2小时内完成急煎工作1分5
六、护理部分：100分
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(一)护理人员能掌握中医药基本知识和基本技能，知识结构满足所在岗位需要(22分)1．护理部主任具备副主任护师以上职称，接受中医药知识系统培训1年以上查阅证书及学习证明材料。不具备副主任护师以上职称，扣2分；接受中医知识系统培训不到1年，扣1～3分5
2．制定护理人员在职培训计划，其中中医知识培训所占比例不低于20%，并有经费保障查阅文件资料。无护理人员在职培训计划或中医知识培训所占比例低于20%，扣3分；无经费保障，扣2分5
3．西医院校毕业的护士进院三年内应接受至少100学时的中医基础知识与技能培训查阅近三年计划及实施记录。无培训计划，不得分；未全部完成，每降低5个百分点，扣1分6
4．临床科室护士了解常用中医药基础知识，满足健康宣教的需要抽查临床科室3名护士，每1名护士不合格，扣2分6
(二)组织实施《中医护理常规 技术操作规程》(35分)1．有组织实施《中医护理常规 技术操作规程》的计划并加以落实查阅相关资料。无计划，不得分；有计划无落实记录，扣3分5
2．护士能够知晓并掌握本科常见病的中医护理常规抽查5名护士。每1人不合格，扣3分15
3．临床科室护士能够掌握中医基本操作抽查5名护士，按附表《中医护理技术操作检查表》评价，85分为合格。每一人不合格，扣3分15
(三)开展辨证施护和中医特色护理(43分)1．每个病区确定辨证施护病种不少于两种，书写辨证施护病历不少于15份/年查阅相关资料，现场检查。无辨证施护病种扣2分；辨证施护病历≤5份/年，扣3分；＞5份但≤10份/年，扣2分；＞10份但≤15份/年，扣1分5
2．采取中医护理措施应体现辨证施护，并有记录抽查5份运行病历，查阅护理记录。无记录，不得分；有措施，未体现辨证施护，扣2分5
评价考核要点主要内容检查评价方法应得分实得分扣分理由
(三续)开展辨证施护和中医特色护理(43分)3．积极开展专科(专病)中医特色护理现场检查并查阅资料。全院每1个科室未开展，扣1分10
4．临床护士能提供具有中医特色的康复和健康指导现场检查，询问病人并抽查3名护士。每1名护士不合格，扣2分6
5．有中医辨证施护论文、经验总结或个案报告查阅近三年相关资料。全院发表论文、经验总结或个案报告不少于5篇/年，每少1篇，扣1分5
6．急诊科护士能够掌握中医急症知识和技能抽查3名(3年以上)急诊科护士。每一人不合格，扣2分6
7．有中医特色护理定期评价机制和改进措施查阅近三年相关资料。无评价机制，扣3分；无改进措施，扣3分6
2、《三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则》起草说明
一、制定背景
2005年上半年佘靖副部长兼局长就中医医院中医药特色建设问题进行了专项调研，2005年12月国家中医药管理局召开了'保持发挥中医药特色优势工作经验交流会'，佘靖副部长兼局长在会上指示，要研究制定进一步保持发挥中医药特色优势的指导意见，组织开展突出中医药特色优势的评价体系研究，开展专项督查。该项目已列入中医药事业'十一五'规划及国家中医药管理局2006年工作要点。受国家中医药管理局委托，北京市中医管理局组织有关中医行政管理、医院管理、医疗质量管理、临床等方面的专家，成立了《中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则》(以下简称'特色评价指标')起草小组，在国家中医药管理局医政司的指导下，开展调研起草工作。
二、指导思想
贯彻党和国家的中医药政策以及卫生、中医药管理法律、法规、规章，科学、客观地评价中医医院的中医药特色，加强中医医院管理，坚持以中医为主的办院方向，进一步发挥中医药特色优势，满足人民群众对中医药服务的需求，促进中医药事业发展。
三、功能定位
该特色评价指标作为各级中医药管理部门对中医医院保持发挥中医药特色优势进行指导、评价、检查和监督的依据。
评价指标主要围绕中医药特色设立，原则上不涉及中医医院建设与管理中的其他内容。
以三级中医医院为评价对象，二级中医医院、中西医结合医院、民族医医院参照执行。
四、主要依据
以国家中医药管理局1994年制定的《中医医院分类管理标准》及2005年制定的《中医医院管理评价指南(试行)》为主要依据。
以国家中医药管理局医政司推荐的《北京市中医医院管理评价指南(试行)实施细则及评价考核办法》、北京地区2004年度及2005年度中医医院医疗质量监测网数据库数据及北京地区二级以上中医医院管理评审分析为参考。
五、主要工作
起草小组成员系统学习研究了《中医医院分类管理标准》、《中医医院管理评价指南(试行)》等有关文件。
起草小组成员参加了北京地区2005年度二级以上中医医院医院管理评审工作，并对评审发现的问题进行了分析归纳，了解和掌握了第一手资料。
组织召开由中医行政管理、医院管理、医疗质量管理、临床等方面的专家咨询会2次，研究确定了特色评价指标的总体框架。起草小组根据总体框架完成了特色评价指标的草案，进行多次讨论修改，数易其稿，形成了特色评价指标的讨论稿。
2006年7月上旬邀请部分省市的专家，就特色评价指标讨论稿听取意见和建议。起草小组对专家的意见和建议进行了深入的研究和讨论，对特色评价指标讨论稿进行修改，形成了目前的征求意见稿。
六、总体框架
共分管理、急诊、临床科室、重点专科(专病)、药事、护理6个部分。每个部分由评价考核要点、主要内容、检查评价方法、应得分、实得分和扣分理由6项组成。格式如下：
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评价考核要点 |
主要内容 |
检查评价方法 |
应得分 |
实得分 |
扣分理由 |
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(一)认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向。制定保持和发挥中医特色工作规划，在年度计划中加以落实(25分) |
1．贯彻落实《中华人民共和国中医药条例》等党和国家有关中医药政策及地方制定的相关政策、法规情况 |
查阅近三年的相关文件和传达、执行记录。无相关记录，不得分；记录不完全，扣2分 |
5 |
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2．制定保持和发挥中医药特色的建设规划和年度计划，并加以落实 |
查阅医院近五年的中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣2分 |
10 |
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3．医院信息系统建设符合《中医医院信息化建设基本规范》，能反映有关中医医疗信息，为医院决策提供依据 |
查阅上年度医疗信息分析资料或报表。无相关数据，不得分；数据不全面，扣2～5分 |
10 |
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…… |
…… |
…… |
…… |
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设总分1000分，其中管理部分设8个方面的评价考核要点，共计300分；急诊部分设3个方面的评价考核要点，共计100分；临床科室部分设4个方面的评价考核要点，共计200分；重点专科(专病)部分设6个方面的评价考核要点，共计200分；药事部分设5个方面的评价考核要点，共计100分；护理部分设3个方面的评价考核要点，共计100分。
临床科室部分，对每家医院的5个临床科室(不含重点专科、专病)进行评价考核，每个科室分别打分，最后求平均分作为临床科室部分的实际得分。
重点专科(专病)部分，对每家医院的3个重点中医、中西医结合专科(专病)进行评价考核，每个重点专科(专病)分别打分，最后求平均分作为重点专科(专病)部分的实际得分。各医院被评价考核的重点专科(专病)，按国家中医药管理局确定的重点专科(专病)、省级中医药管理部门确定的重点专科(专病)、地市级中医药管理部门(卫生行政部门)确定的重点专科(专病)、医院本身确定的重点专科(专病)的顺序依次选择。
