根据专利法第十九条二款规定，兹委托_________（地址：_________）专利代理人_________代为办理名称为_________的发明创造申请
□发明专利
□实用新型专利
□外观专利
授权上述代理人办理：
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人（盖章）：_________　　　　　　　受托人（盖章）：_________　　　　　　　
代表人（签字）：_________　　　　　　　代表人（签字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________　　　　　　　　　　

附件

注意事项：
1．本表应认真填写，字体应端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填写选择时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
3．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
4．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
5．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
6．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。