第三十一条(医疗费用的申报结算)
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用,凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十二条(医疗费用的核准与拨付)
区、县医保办对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审,并将初审意见报送市医保局。
市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
经市医保局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。
第三十三条(医疗费用的结算方式)
市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十四条(申请费用结算中的禁止行为)
定点医疗机构、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。
第三十五条(监督检查)
市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查,被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。
第七章 法律责任
第三十六条(定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款;情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。
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