民事反诉状

　　反诉人(本诉被告)：

　　被反诉人(本诉原告)：

　　反诉人就××一案，对被反诉人提起反诉。

　　反诉请求：

　　事实理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住所

　　此致

　　×××人民法院

　　反诉人：×××

　　×年×月×日

　　附：

　　一、本反诉状副本×份;

　　二、证据材料×份。