_______工商行政管理局：

　　___________(写明破产企业名称)于________年_____月____日经_______批准成立(写明批准单位、企业性质、注册资金等情况)，________年______月_____日在贵局领取了企业法人营业执照。

　　该企业因经营管理不善，造成严重亏损，不能(或无力)清偿到期债务(或债权人_______以该企业不能或无力清偿到期债务)为由，于_______年____月____日向________人民法院还债。

　　____________人民法院于_______年____月___日受理此案，并于_______年_____月_____日依法裁定___________进入破产还债程序，于_______年___月___日在《人民法院报》上刊登了破产公告。

　　______年_____月____日___________人民法院经商_________(同级)人民政府同意成立了 _________组。

　　______年____月____日在_____第___次上，提出了破产财产处理和分配方案，并经_______人法院裁定认可。

　　________年____月____日，__________人民法院依法裁定终结了________的破产还债程序。根据《中华人民共和国企业破产法(试行)》第39条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国企业破产法>(试行)若干问题的意见》第71条之规定，本清算组特向贵局申请注销 __________的企业法人资格。

　　此致

　　___________工商行政管理局

　　(清算组印)

　　组长：_______________

　　_____年_____月_____日