附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址。

被告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址，现押于什么看守所。

诉讼请求：

一、请求人民法院依法追究被告人的刑事责任；

二、请求法院依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共…元。

事实与理由：

以时间序述，原、被告间存在的某种法律关系的事实，双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。

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此致

×××人民法院

人：　　

年　月　日