行政许可申请书

　　行政许可申请人名称/姓名： 张三

　　法定代表人/身份证号码： 210213196203182019

　　工作单位： 金州区民政局 电话87852926

　　住址： 金州区胜利路178号 邮编：116100

　　委托代理人： 李四 身份证号码 210221196312412525

　　住址： 金州区光明街道 电话： 87696666

　　行政许可申请事项： 成立大连市金州区蔬菜协会

　　行政许可申请的事实和理由：

　　附：行政许可申请材料清单

　　行政许可申请人：张三

　　委托代理人： 李四 (公章)

　　年 月 日

　　行政许可申请材料清单

　　序 号材 料 名 称数 量备 注

　　1

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　　3

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　　5

　　6

　　7

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　　9

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　　行政许可

　　申 请 人申请人：张三

　　(公章)

　　法定代表人： 张三 委托代理人：李四 年 月 日

　　行政许可受理机关

　　承办人： 周云飞 年 月 日