甲方：某医院
　　乙方： ×××
　　鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
　　第一条 本协议相关数据如下：
　　某市200×年度职工平均工资： 元。
　　某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。
　　某市城镇居民最低生活保障金： 元。
　　第二条 赔偿项目及计算方法(略)
　　第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
　　第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
　　第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
　　甲方：北京×××医院 乙方：
　　代表：
　　日期： 日期：