异议人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址(如果异议人系法人或者其他组织的，应写明法人或其组织全称，法定代表人姓名、职务)。

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　　此致

　　________人民法院

　　异议人：_______(名称)

　　_____年______月______日

　　附：1.本异议书副本________份;

　　2.书证________________件;

　　3.证人证言____________件;

　　4.证人的姓名、职业、住址。